Schmerztherapie beim Hausarzt: Tückische Abrechnung nach EBM

Schmerzen sind mit der häufigste Grund, weshalb Patienten ihren Hausarzt aufsuchen. Der niedergelassene arzt gibt Hinweise zur Abrechnung.

Wichtig
 
  • Basisuntersuchungen sind mit den Versichertenpauschalen abge­golten. Die schmerztherapeutischen Leistungen des Kapitels 30.7.2 EBM stehen auch Haus­ärzten zur Verfügung
 
  • Für eine Akupunktur ist eine KV-Genehmigung erforderlich
 
  • Bei Abrechnung schmerztherapeutischer Leistungen entfallen in demselben Behandlungsfall die Hausarztpauschale, die Chronikerpauschalen und die NäPa-Pauschalen
 
  • Bei chronischen Schmerz­zuständen in den letzten vier Quartalen Chronikerpauschalen 03220 und 03221 abrechnen, jeweils identischen ICD-10-Code mit dem Zusatz G angeben
 

Schmerzen sind mit der häufigste Grund, weshalb Patienten ihren Hausarzt aufsuchen. Der niedergelassene arzt gibt Hinweise zur Abrechnung.Bei Hausärzten rangieren die Diagnose­angaben für Erkrankungen, die mit Schmerzen einhergehen, ganz weit oben: Bei mehr als 20 Prozent der angegebenen ICD-10-Codierungen stehen Erkrankungen mit Schmerzen im Vordergrund, an erster Stelle Rücken- und Kopfschmerzen.

Von allen Schmerzzuständen, deretwegen Hausärzte konsultiert werden, stehen Rückenschmerzen an erster Stelle. Neben einer medikamentösen Therapie mittels oraler oder parenteraler Medikation stehen Hausärzten auch die Injektionsbehandlungen aus Kapitel 30.7.2 des EBM ohne Kassenärztliche Vereinigung (KV)-Genehmigung zur Verfügung (Gebühren­ordnungspositionen (GOP) 30710 bis 30760), mit KV-Genehmigung auch Akupunkturbehandlungen aus Kapitel 30.7.3 des EBM (GOP 30790 und 30791).

Wichtiger Hinweis: Bei Abrechnung einer GOP aus Kapitel 30.7 (Schmerz­therapie) des EBM werden bestimmte haus­ärztliche Pauschalen nicht vergütet, weil die schmerztherapeutischen Leistungspositionen nicht dem typischen haus­ärztlichen Spektrum zugeordnet sind.

Das betrifft die ­Hausarztpauschale 03040, die Chronikerpauschalen 03220/03221 (zusammen 314 Punkte) und auch die GOP 03060 für qualifizierte nicht-ärztliche Praxis­assistenten (NäPa) mit dem Zuschlag 03061, zusammen 34 Punkte. Aber: Die 03060 mit dem Zuschlag 03361 wird je Praxis nur bis zu einer Höchstpunktzahl von 23.800 Punkten im Quartal vergütet, das entspricht 700-mal der Abrechnung der 03060 plus 03361. Werden mindestens 700 Fälle ohne schmerztherapeutische Leistungen abgerechnet, wird in diesen Fällen der NäPa-Zuschlag vergütet. Bei den darüber hinausgehenden Fällen spielt die Abrechnung von Schmerztherapie keine Rolle, weil dann der NäPa-Zuschlag ohne­hin nicht mehr vergütet wird, es bleibt aber beim Wegfall der Hausarzt­pauschale 03040 und der Chronikerpauschalen 03220 und 03221.

Schmerztherapeutische Behandlungen

Bei akuten Rückenschmerzen kommt auch eine Analgesie der Spinalnerven nach GOP 30724 (186 Punkte) in Frage, die aber zumeist nur ein- oder zweimal angewendet wird.

Deswegen wird sich mancher Hausarzt überlegen, ob er diese Leistung erbringen beziehungsweise abrechnen soll, weil dann die Chronikerpauschalen 03220 und 03221 sowie die Hausarztpauschale 03040 und die NäPa-Positionen entfallen. Diese Ausschlussbestimmungen sind der Hauptgrund dafür, dass schmerzthera­peutische Leistungen von Hausärzten kaum noch erbracht werden.

Akupunktur

Akupunkturleistungen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung nach 30790 und 30791 EBM sind nur bei länger als sechs Monaten bestehenden chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule und bei durch eine Gonarthrose bedingte Kniegelenkschmerzen berechnungsfähig.
Auch bei der Berechnung von Akupunkturleistungen gelten die genannten Ausschlüsse.

Chronische Schmerzzustände

Hausärzte behandeln auch Patienten mit chronischen Schmerzzuständen. Bestehen Schmerzzustände über einen längeren Zeitraum, können die Chronikerpauschalen 03220 und 03221 berechnet werden, wenn eine entsprechende Behandlung innerhalb der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen stattgefunden hat.

Wichtig: Bei Abrechnung der Chronikerpauschalen ist immer – auch bei der Behandlung von Schmerzzuständen – darauf zu achten, dass in den vier vorangegangenen Quartalen identische ICD-10-Codes angegeben werden, jeweils mit dem Zusatz G für eine gesicherte Erkrankung.

Diesbezüglich finden bei den KVen derzeit Prüfungen statt. Wechselt ein Patient wegen der Behandlung von Schmerzzuständen von einem Hausarzt zu einem anderen, können die Chronikerpauschalen auch bei kürzeren Behandlungszeiträumen angesetzt werden, dann aber mit dem Zusatz H.

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