Vom Wirr-Warr zum Aha – Die Konsultationspauschale im EBM
Die Welt der Abrechnung ist umfangreich und scheint hier und da undurchsichtig zu sein. Dabei ist es häufig gar nicht so schwer, hat man erstmal Zugang gefunden. Oft liegt der Schlüssel in der eindeutigen Abgrenzung. Denn wer sich im Dschungel der Pauschalen, Abrechnungsziffern und Möglichkeiten auskennt, bewegt sich nicht nur sicher durch das Regelwerk, sondern kann sogar neue Lösungsmöglichkeiten entdecken. Ein besonderer Fall, den es zu betrachten lohnt, ist die Konsultationspauschale. Und nein, sie ist nicht gleichzusetzen mit klassischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen – ein genauerer Blick.
Die Abrechnungswelt hat wortwörtlich ihre eigenen Gesetze. Die oberste Prämisse, für alle, die sich damit beschäftigen lautet darum: Kenne die Abgrenzung und informiere Dich über Beispiele. Das erleichtert die Anwendung in der Praxis enorm. Was in einigen Fällen recht einfach ist, kann sich hier und da als Sondersituation entpuppen, wie beispielsweise die Konsultationspauschale. Sie bildet Leistungen im Auftrag ab, die durch spezifische Überweisungen entstehen. Genau hierin liegt bereits der Unterschied, durch den sie sich von Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowohl inhaltlich als auch in der Abrechnung abhebt.
Kenne den Unterschied
Im Gegensatz zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen, die den Behandlungsumfang eines ganzen Quartals abbilden, findet die Konsultationspauschale Anwendung in sogenannten situationsbedingten Zielaufträgen.
Darum kann die Abrechnung der Konsultationspauschale mitunter mehrfach im Quartal stattfinden. In der Infobox finden Sie beispielhafte Fälle, in denen dies möglich ist.
Zweierlei gilt es aber zu beachten:
Gemäß den Bestimmungen des EBM kann die Gebührenordnungsposition (GOP) 01436 bei demselben Arzt-Patienten-Kontakt nicht neben einer Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale berechnet werden. Außerdem ist für die Berechnung der GOP 01436 neben der jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale in demselben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt vorgesehen oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
Fälle, in denen die KonsultationsPauschale möglich ist
Konkrete Auftragsüberweisung: Wenn eine konkrete Auftragsüberweisung (Zielauftrag) zur Durchführung einer bestimmten Leistung vorliegt, kann der Abrechnungsschein mit der Scheinuntergruppe (SUG) 21 angelegt werden.
Beispiel: Es liegt ein Zielauftrag zur Durchführung einer abdominellen Sonografie vor. In diesem Kontext kann neben der Gebührenordnungsposition (GOP) 01436 die Sonografie-GOP 33042 angesetzt werden.
Präoperative Untersuchung vor einer ambulanten Operation: Hier erhält in der Regel die hausärztliche Praxis eine Überweisung zur Konsiliaruntersuchung mit Weiterbehandlung zur Erbringung einer präoperativen Untersuchung vor einer ambulanten oder belegärztlichen Operation (Kapitel 31.1).
Ambulante Operation: Hier kommt eine Überweisung zur Mit- oder Weiterbehandlung für eine ambulante Operation von einem Arzt derselben Fachgruppe.
Postoperative Behandlung nach einer ambulanten Operation: Es gibt eine Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mit- oder Weiterbehandlung innerhalb derselben Fachgruppe zur Durchführung der postoperativen Behandlung nach einer ambulanten Operation.
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