Fragen und Antworten in Rechtsbelangen

Kann die Prüfungsstelle Regressbescheide wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf außerhalb der (bislang) vierjährigen Ausschlussfrist erlassen? Muss nach über vier Jahren der Urlaubsanspruch von einer ehemaligen ärztlichen Mitarbeiterin noch abgegolten werden? Kann die KV eine Abrechnungsprüfung auf weitere Quartale ausdehnen, obwohl diese Quartale unauffällig waren?

 

Regressbescheid

Herr Dr. N. aus Düsseldorf:

Ich hatte von meiner KV einen Regress wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf für die Quartale 3/2009 und 4/2009 erhalten. Ich hatte dagegen Widerspruch eingelegt und dann bis vor kurzem nie wieder etwas davon gehört. Jetzt hat mir die KV im Januar 2021 mitgeteilt, dass sie die Regressbescheide zurücknimmt. Zwei Wochen später nach dieser Mitteilung der KV, bekomme ich von der Prüfungsstelle für die beiden Quartale 3/2009 und 4/2009 identische Regressbescheide wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf. Ist das nicht längst verfristet?

Herr Rothfuß:

„Auf den ersten Blick erscheint an sich klar, dass die neuen Regressbescheide der Prüfungsstelle für die Quartale 3/2009 und 4/2009 außerhalb der (bislang) vierjährigen Ausschlussfrist ergangen sind. Allerdings dürfte der ursprüngliche Bescheid, den Sie von der KV erhalten hatten, deshalb aufgehoben worden sein, weil die KV für die Prüfung von Sprechstundenbedarf überhaupt nicht zuständig ist. Das hatte das BSG nämlich in einer Entscheidung vom 11.12.2019 (Az. B 6 KA 23/18 R) festgestellt. Das BSG hat dort aber auch entschieden, dass die Ausschlussfrist durch den Ursprungsbescheid der KV gehemmt war und diese Hemmung auch nicht durch die Feststellung der Unzuständigkeit der KV verloren gegangen ist. Deshalb fürchte ich in Ihrem Fall, dass Sie sich nicht erfolgreich gegen den neuen Bescheid der Prüfungsstelle wehren können, indem Sie sich „nur“ auf die Ausschlussfrist berufen.“

Urlaubsabgeltungsansprüche

Frau Dr. D. aus Berlin:

Wir haben bis vor ca. viereinhalb Jahren eine Ärztin beschäftigt, die zum 31.07.2016 aus der Praxis ausgeschieden ist. Wir haben uns dann nicht weiter um die Abwicklung des Arbeitsverhältnisses gekümmert und es unserem Steuerberater überlassen. Jetzt erhalten wir die Aufforderung von einem Anwalt, den Resturlaub der Ärztin von noch 26 Arbeitstagen abzugelten. Nach unseren Unterlagen hatte sie auch tatsächlich so viel Resturlaub. Müssen wir den nach über vier Jahren noch abgelten?

Herr Rothfuß:

„Nach Auffassung des LAG Niedersachsen (Urteil vom 20.08.2020, Az. 5 Sa 614/20) müssen Sie das nicht. Der dortige Kläger hatte insgesamt 270 Urlaubstage zur Abgeltung geltend gemacht. Das lehnte das LAG unter Anwendung der allgemeinen Verjährungsvorschriften nach § 195 BGB ab und stellte fest, dass Urlaubsabgeltungsansprüche der normalen Verjährung unterliegen und zwar unabhängig davon, ob der Arbeitgeber seinen Mitwirkungsobliegenheiten bei der Urlaubs­inanspruchnahme durch einen Arbeitnehmer nachgekommen ist oder nicht. Es hat eine gegenteilige Rechtsauffassung des LAG München (Urteil vom 03.09.2019, 9 Sa 177/19), wonach die Verjährungsfrist für Urlaubsansprüche erst beginne, wenn der Arbeitgeber seine Mitwirkungsobliegenheiten erfüllt hat, und dies entsprechend auch für Urlaubsab­geltungsansprüche gelte, abgelehnt.“

Abrechnungsprüfung

Herr Dr. P. aus Mainz:

Nach Mitteilung meiner KV habe ich im Quartal 2/2020 an insgesamt fünf Tagen das Tageszeitprofil von zwölf Stunden jeweils um ca. drei bis vier Stunden überschritten. Ich habe angeforderte Behandlungsdokumentationen, bei denen ich die GOP 03230 EBM an diesen Tagen abgerechnet habe, eingereicht. Jetzt fordert mich die KV auf, auch für andere Quartale Dokumentationen einzureichen, bei denen ich die GOP 03230 abgerechnet habe. Kann die KV denn überhaupt die Abrechnungsprüfung auf weitere Quartale ausdehnen; die anderen Quartale waren im Zeitprofil völlig unauffällig?

Herr Rothfuß:

„Tatsächlich hat das BSG schon im Jahr 2018 (Urteil vom 24.10.2018, Az. B 6 KA 44/17 R) bestätigt, dass eine KV anlassbezogene Abrechnungsprüfungen aufgrund von Zeit­überschreitungen in einem einzelnen Quartal auf andere Quartale ausdehnen darf, selbst wenn diese anderen­ ­Quartale in den Tages- oder Quartalszeitprofilen unauffällig waren. Um die Abrechnung des Vertragsarztes auf sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfen zu können, sei es nicht notwendig, dass in allen geprüften Quartalen Aufgreifkriterien zur Durchführung einer Abrechnungsprüfung erfüllt sein müssten. Vielmehr könne die KV auch aufgrund von Erkenntnissen aus einer regulären Prüfung andere Quartale in die Prüfung einbeziehen, wenn aufgrund dieser Erkenntnisse die Vermutung bestehe, dass der Vertragsarzt systematisch unrichtig abgerechnet haben könnte. Die Ausdehnung der Prüfung in Ihrem Fall dürfte daher rechtmäßig sein.“ 

Sven Rothfuß
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

Kanzlei am Ärztehaus
Oberländer Ufer 174, 50968 Köln

Tel.: (0221) 34066960

Fax: (0221) 34066961
www.kanzlei-am-aerztehaus.de

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