Welche Prüfungen drohen einem Arzt?

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, verschiedene Prüfungen durchzuführen oder durchführen zu lassen. Welche Prüfungen das sind, wer und was geprüft wird und welche Konsequenzen drohen, stellen wir in diesem Beitrag dar.

Im ersten Teil des Beitrags geht es um die Erfüllung vertragsärztlicher Pflichten

1. Vorliegen der Voraussetzungen für die Abrechnung qualitäts­gesicherter Leistungen

Mehr als zwei Drittel aller diagnostischen und therapeutischen Kassenleistungen unterliegen beispielsweise bei der KV Berlin einer zusätzlichen Qualitätskontrolle und somit einer Genehmigungspflicht durch die KV. Das Spektrum reicht vom ambulanten Operieren über Ultraschalluntersuchungen und Schmerztherapie bis zur Akupunktur.

Ärzte, die eine oder mehrere qualitäts­gesicherte Leistungen erbringen wollen, müssen:

  • einen Antrag auf Abrechnungsgenehmigung bei der KV stellen und
  • besondere fachliche, apparative und gegebenenfalls auch räumliche Voraussetzungen nachweisen.

Erst bei Vorlage der schriftlichen Genehmigung sind diese Leistungen abrechnungsfähig und werden auch honoriert. Auch nach Erteilung einer Genehmigung erfolgt bei vielen Leistungen, zum Beispiel bei Koloskopie, invasiver Kardiologie oder Schmerztherapie, eine Qualitätsprüfung.

Haben Sie also eine Genehmigung für eine bestimmte qualitätsgesicherte Leistung, wie zum Beispiel für die Ultraschalldiagnostik, müssen Sie damit rechnen, dass Sie diesbezüglich geprüft werden. Was geprüft wird, ergibt sich aus den individuellen Bestimmungen für die jeweilige qualitätsgesicherte Leistung, zum Beispiel in der Ultraschall-Vereinbarung.

Erfüllen Sie nicht oder nicht mehr die Voraussetzungen für die Abrechnung der qualitätsgesicherten Leistungen, drohen Ihnen Sanktionen. So kann das Honorar für die Leistung zurückgefordert werden oder Ihnen sogar die Genehmigung zur Abrechnung der Leistung entzogen werden.

Folgende Prüfmethoden können
z. B. vorgenommen werden:

Stichprobenprüfungen der
Untersuchungsergebnisse
gerätebezogene Prüfungen
Praxisbegehungen
Hygienekontrollen
Kolloquien

2. Erfüllung des Versorgungs­auftrags

Gemäß § 95 Absatz 3 Satz 4 SGB V sind die KVen bundeseinheitlich verpflichtet, die Einhaltung des Ihnen erteilten Versorgungsauftrags jährlich zu prüfen. Die KVen müssen die Ergebnisse der Prüfung sowie eine Übersicht über die ggf. getroffenen Maßnahmen den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige KV zuständigen Aufsichtsbehörde jährlich zum 30.06. des Jahres übermitteln.
Überprüft werden alle Mitglieder einer KV – auch angestellte Ärzte – anhand von Fallzahlen, Prüf- und Kalkulationszeiten und den gemeldeten Sprechstundenzeiten. Bei Nichterfüllung des Versorgungsauftrags drohen Ihnen die in der Satzung der KV geregelten Sanktionsmaßnahmen, also je nach Schwere der Verfehlung:

  • Verwarnung
  • Verweis
  • Geldbuße

Ruhen eines Teils der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung für zwei Jahre.

Der Arzt kann aber auch von sich selbst aus auf einen Teil seiner Zulassung verzichten und so ggf. verhindern, dass Sanktionen von der KV verhängt werden.

3. Erfüllung der Fortbildungs­verpflichtung

Als Vertragsarzt sind Sie verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zur Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Einen Nachweis für die Erfüllung dieser Fortbildungsverpflichtung können Sie dadurch erbringen, dass Sie innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte nachweisen.

Erbringen Sie den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die KV gemäß § 95d SGB V verpflichtet, das an Sie zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um zehn von Hundert zu kürzen. Ab dem fünften Quartal erfolgt eine Kürzung um 25 von Hundert. Der Abzug erfolgt nicht hinsichtlich der Sachkosten oder Privathonorare und auch nicht hinsichtlich der Honorare, die die Krankenkassen aufgrund von Verträgen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung vergüten. Die pauschale Honorarkürzung soll zum einen ein Abschlag für die schlechtere Qualität Ihrer Leistung sein, zum anderen soll es eine Disziplinarmaßnahme sein, um Sie nachdrücklich an die Einhaltung der Fortbildungspflicht zu erinnern.

Sie können die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung innerhalb von zwei Jahren nachholen. Erbringen Sie den Fortbildungsnachweis nicht in diesen zwei Jahren, kann Ihnen der Zulassungsausschuss die Zulassung entziehen oder bei einem angestellten Arzt die Anstellungs­genehmigung widerrufen.

4. Fehlverhalten des Arztes

Gemäß § 81a SGB V haben die KVen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eigenständige Ermittlungs- und Prüfstellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Diese Stellen haben den Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder die rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit der Aufgabe der KV oder KBV hindeuten. Die Stellen werden aufgrund von Hinweisen tätig, die von Patienten, Krankenkassen, Ärzten, Betreuern/Vormund oder Behörden geäußert werden. Der Begriff „Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ ist weit gefasst und geht über die gesetzliche Krankenversicherung hinaus.
Folgende Fälle können zum Beispiel überprüft werden:

  • Abrechnung nicht erbrachter oder nicht verordneter Leistungen (Luft­leistung/Luftrezept)
  • Abrechnung von nicht mit der notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen
  • Annahme, Gewährung und/oder Vorenthaltung von Rückvergütungen („Kick-back“)
  • Rezept- und/oder Verordnungs­fälschungen
  • Missbrauch von Kranken­versicherungskarten
  • Unzulässige Zusammenarbeit von Ärzten mit anderen Leistungserbringern

Dabei werden nicht nur Betrugstatbestände umfasst, sondern auch Fälle und Sachverhalte, in der sogenannten Grauzone, wie zum Beispiel:

  • überzogene Vertragsauslegung
  • Fehlinterpretation der Abrechnungsmöglichkeiten
  • Falschanwendung vertragsärztlicher Rechte und Pflichten

Nicht geprüft werden hier die Wirtschaftlichkeit oder Plausibilität der abgerechneten Behandlung oder Verordnung, da diese über die §§ 106 ff SGB V abgedeckt sind.

wie mit einem vorwurf umgehen?Sie als Arzt können zum Vorwurf, Sie hätten Ihre vertragsärztlichen Pflichten verletzt, Stellung nehmen. Oftmals muss auch die Schweigepflichtentbindung der Patienten eingeholt werden.

Die Prüfung erfolgt nur anhand der personenbezogenen Daten, die bei der KV vorhanden sind. Die von Patienten oder anderen Personen vorgebrachten Beschwerden oder Hinweise werden in einer Einzelfallprüfung auf die Plausibilität des Sachverhalts und die Erheblichkeit des Fehlverhaltens überprüft. Auch anonyme Hinweise können verfolgt werden. Diese müssen aber detailliert sein. Denn nur wenn konkrete Verdachtsmomente oder glaubhaft erscheinende Hinweise vorliegen, darf die Stelle ermitteln.

Konsequenzen

Liegt der Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung vor, muss die KV die Staatsanwaltschaft unterrichten. Die unverzügliche Unterrichtungspflicht ist Angelegenheit der KV bzw. KBV und nicht der Ermittlungsstellen. Zwar war die KV auch schon früher verpflichtet, die Staatsanwaltschaft über mögliche Straftaten zu informieren, in der Praxis waren die KVen aber zögerlich. Das hat sich geändert, da bei jeder unterbliebenen Unterrichtung der KV der Vorwurf der Strafvereitelung droht.
Bei nicht strafbewehrtem Fehlverhalten drohen dem Arzt Honorarkorrekturen und ein Disziplinarverfahren. Bei Konflikten zwischen Arzt und Patient kann auch versucht werden zu vermitteln und eine sachliche Lösung bzw. Einigung zu finden. Ist das nicht möglich, drohen auch hier disziplinarische Schritte.

Fazit

Es ist für Sie als Vertragsarzt wichtig zu wissen, welche Prüfungen Ihnen von Seiten Ihrer KV drohen. Nicht jede Prüfung führt auch zu Sanktionen, wenn Sie wissen, wie man sich richtig verhält.

Im zweiten Teil befassen wir uns mit den durch das Terminservice-Versorgungsgesetz (TSVG) neu geregelten Wirtschaftlichkeitsprüfungen und den Abrechnungsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

Sie als Vertragsarzt sind zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, das heißt die von Ihnen verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. 

1.  Wirtschaftlichkeitsprüfung  ärztlicher Leistungen gemäß  § 106a SGB V

Die Zufälligkeitsprüfung ist mit dem Inkrafttreten des TSVG am 11.05.2019 entfallen. Die Beratung und Prüfung erfolgt nun anhand von zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den KVen getroffenen Prüfvereinbarungen. Diese Vereinbarungen müssen die Rahmenempfehlung berücksichtigen, die die KBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 30.11.2019 hätte treffen müssen, aber bei Drucklegung noch nicht veröffentlicht war.

Bei der Ausgestaltung der Prüfungen sind die regionalen Vertragspartner aber ansonsten frei. Die Prüfmethode kann deshalb regional unterschiedlich sein, z. B. Richtgrößenprüfung, Durchschnittsprüfung oder Prüfung nach Zielwerten. Erkundigen Sie sich also, wie in Ihrer KV die Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen überprüft wird.
Voraussetzung für eine Prüfung ist ein begründeter arztbezogener Antrag der KV oder einer einzelnen oder mehrerer Krankenkassen gemeinsam. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, umfassen.

Bei Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot droht Ihnen eine Nachforderung oder die Kürzung des Honorars. Gezielte Beratungen sollen aber weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Wird dennoch eine Nachforderung oder eine Kürzung von Seiten der Prüfgremien beschlossen, muss dies innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids erfolgen. Das Regressrisiko wurde also von vier auf zwei Jahre reduziert.

2.  Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen gemäß § 106b SGB V

Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit besteht insbesondere:

  • bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation)
  • bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität)
  • bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel)
  • bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel 

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen wird gemäß § 106b SGB V anhand von Vereinbarungen geprüft, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der KV vereinbart werden. Also auch hier können die Prüfungen regional unterschiedlich sein. Bitte erkundigen Sie sich wiederum bei Ihrer KV. Die KVen müssen aber die einheitlichen Rahmenvorgaben beachten, die die KBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen getroffen haben.

Diese finden Sie unter folgendem Link: ► www.kbv.de/media/sp/Rahmenvorgaben_Wirtschaftlichkeitspruefung.pdf

Nach den Rahmenvorgaben drohen Prüfungen für z. B. folgende Verordnungsbereiche:

  • Leistungen der medizinischen Rehabilitation 
  • Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • Krankenhausbehandlungen 

Vorrangig müssen Sie eine Auffälligkeitsprüfung für den Prüfzeitraum eines Jahres befürchten. Werden Sie das erste Mal wegen Auffälligkeit statistisch geprüft, müssen Sie erst individuell beraten werden, bevor ein Regress erfolgt. Dies gilt aber nicht für Einzelfallprüfungen. Sie werden einer Einzelfallprüfung z. B. in folgenden Fällen ausgesetzt sein:

  • Verstoß gegen die Arzneimittelrichtlinie des G-BA
  • Verordnung im „Off-Label-Use“
  • Verordnung unwirtschaftlicher Mengen (auch Sprechstundenbedarf)
  • Verordnung sogenannter fiktiv zugelassener Arzneimittel
  • Unwirtschaftlicher Bezugsweg bei 
  • Verordnung von Sprechstundenbedarf
  • Verordnung während eines stationären Aufenthalts
  • Verordnung für einen Toten/bzw. nicht Leistungsberechtigten 
  • Ausstellung von Blankorezepten

Als Konsequenz der Prüfung droht eine Nachforderung. Diese muss die Prüfstelle aber auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzen. Auch hier wurde das Regressrisiko halbiert, denn die Festsetzung einer Nachforderung muss innerhalb von zwei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres erfolgen, in dem die Leistung verordnet wurde.

3. Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106d SGB V

Die Krankenkassen prüfen Ihre Abrechnungen insbesondere hinsichtlich:

  • des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht
  • der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose
  • der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit

Die KVen und Krankenkassen müssen auch die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen. Auch hier bestehen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung, die die KBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart haben.

Sie finden diese unter folgendem Link: ► www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106d_SGB_V_Plausibilitaetspruefung.pdf

Die KV ist zuständig für die Durchführung der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und für die darauf bezogene Plausibilitätsprüfung. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung zielt auf die Feststellung ab, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertrag­liche oder satzungsrechtliche Bestimmungen, erbracht worden sind. In folgenden Fällen müssen Sie eine Prüfung befürchten:

  • fehlende Berechtigung zur Leistungs­abrechnung
  • Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen
  • Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind
  • Ansatz der falschen Gebührenordnungspositionen
  • Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen
  • Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung

Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes. Sind Sie mit vollem Versorgungsauftrag zugelassen, dürfen Sie nicht an mehr als zwei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden gearbeitet haben und im Quartal nicht mehr als 780 Stunden, ansonsten werden Sie geprüft. Geprüft werden Sie auch, wenn Sie mit einer anderen Praxis zu viele gemeinsame Patienten haben.

Die Grenzwerte hier sind: 

  • bei fachgruppengleichen Praxen 20 % Patientenidentität und
  • bei fachgruppenübergreifenden Praxen 30 % Patientenidentität.
  • Mögliche Konsequenzen sind auch bei Prüfungen nach § 106d SGB V Honorarrückforderungen, aber auch die Einleitung eines disziplinarischen Verfahrens. Das Regressrisiko ist auch hier halbiert, da Maßnahmen, die aufgrund der Abrechnungsprüfungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids festgesetzt werden müssen. Bei besonders schwerwiegenden Verstößen ist eine Strafanzeige möglich. 

Fazit

Sie sollten sich insbesondere bei Plausibilitätsprüfungen immer rechtlich beraten lassen. Mitglieder des Virchowbundes können sich an die Rechtsabteilung des Verbandes wenden.

Justiziarin
Andrea Schannath