Digitale Gesundheitsanwendungen in der Praxis – Aspekte einer wirtschaftlichen Verordnung

piekosten von bis zu 8,26 € – nachzulesen auf der Seite „KV-App-Radar“ des Zentral­instituts für die Kassenärztliche Versorgung – kommt der eine oder die andere vielleicht doch ins Grübeln. Nur insgesamt 3 der 17 KVen gehen auf das Thema konkret ein. Deshalb wollen wir Verordnerinnen und Verordnern von DiGA Orientierung und Sicherheit geben, welche Aspekte für die wirtschaftliche Verordnung zu berücksichtigen sind.

Wirtschaftlichkeit von DiGA

Durch die Aufnahme in das DiGA-Verzeichnis ist die Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit der DiGA gegeben. In den §§ 106 bzw. 106b wird die arztbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen geregelt. KBV und GKV-Spitzenverband haben Rahmenvorgaben zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen vereinbart, in denen Mindestregelungen für die regionale Ausgestaltung der zwischen den regionalen KVen und den Landesverbänden der Krankenkassen zu schließenden Prüfvereinbarungen getroffen werden. In § 2 Abs. 2 der Rahmenvorgabe werden die Leistungsbereiche konkret benannt, die der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen:

• Verordnungen von Medizinischer Rehabilitation
• Arznei- und Verbandmitteln einschließlich Sprechstundenbedarf
• Heilmitteln
• Hilfsmitteln
• Krankentransporten
• häuslicher Krankenpflege
• Soziotherapie 
• Spezialisierter Ambulanter Palliativ­versorgung

Verordnungen von DiGA sind nicht Gegenstand der aktuellen Rahmenvorgabe. Dementsprechend werden DiGA auch in keiner der 17 regionalen Prüfvereinbarungen erwähnt. Damit ist klar, dass DiGA aktuell nicht zusammen mit den Arzneimittel­verordnungen im Rahmen statistischer Auffälligkeitsprüfungen wie z. B. der Prüfung nach Richtgrößen, Durchschnittswerten oder im Rahmen der Wirkstoffprüfung geprüft werden können. 

Restrisiko bleibt

Trotzdem bieten einige Prüfvereinbarungen den Spielraum einer Einzelfallprüfung „anderer verordneter Leistungen“. Es gibt also zumindest ein theoretisches Restrisiko, dass insbesondere eine Krankenkasse einen Antrag bei den Prüfgremien auf Wirtschaftlichkeitsprüfung einer DiGA-Verordnung stellen könnte. In der Praxis muss bei der Verordnung von DiGA nur auf eine prüfrelevante Konstellation geachtet werden. 

Wie wähle ich eine DiGA aus?

Zur weiteren Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots ist festzuhalten, dass es bereits jetzt Anwendungsgebiete wie beispielsweise die Depression gibt, für deren Behandlung mehrere DiGA im DiGA-­Verzeichnis gelistet sind, deren Verordnungskosten sich zum Teil deutlich unterscheiden. Hier ist es also unabdingbar, sich mit den einzelnen DiGA im Vorfeld auseinanderzusetzen, um eine für die individuelle Patientensituation geeignete Therapieentscheidung zu treffen. Bei potenziellen Rückfragen von Krankenkassen kann so schnell eine Begründung für die ausgewählte DiGA zur Verfügung gestellt werden. Dieses Vorgehen bei DiGA entspricht der gängigen ärztlichen Vorgehensweise, wenn zur Behandlung einer Erkrankung mehrere – auch kostenmäßig – unterschiedliche Therapiealternativen, zur Verfügung stehen.

Hinweise für die Verordnungspraxis

DiGA sollten nur bei Patientinnen und Patienten in Indikationen verordnet werden, für die positive Versorgungseffekte nachgewiesen wurden oder nachgewiesen werden sollen. Sie sind die Voraussetzung, damit die Kosten der DiGA von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden können. Eine entsprechende Verordnung der DiGA durch eine Ärztin oder einen Arzt kann nur auf Basis der genannten Indikationen erfolgen. Sie finden diese im DiGA-­Verzeichnis, zum Teil bieten die Praxis­verwaltungssysteme aber auch eine entsprechende Unterstützungsfunktion. Achten Sie deshalb auf eine qualifizierende gesicherte Behandlungsdiagnose, da ansonsten Krankenkassen die fehlende Diagnose – analog zum Arzneimittelbereich – als Off-Label-Use interpretieren und einen Antrag auf Einzelfallprüfung bei den Prüf­gremien stellen könnten.

Nutzungsdauer einer DiGA

Einige DiGA haben eine Höchst­dauer für die Nutzung. Bei jeder Verordnung überprüft die Krankenkasse, ob die Patientin oder der Patient versichert und grundsätzlich leistungs­berechtigt ist. Da eine Patientin oder ein Patient sich auch Erst- bzw. Folgeverordnungen von DiGA von mehreren Ärztinnen und Ärzten ausstellen lassen könnte, kann nur die Krankenkasse die Höchstdauer der Nutzung der DiGA eindeutig nachvollziehen. Durch die Verschlüsselung der Verordnungsdauer und der Diagnosen in der PZN könnte sie dann bei einer Überschreitung der Höchstdauer der Nutzung ggf. die Freischaltung des Kodes bei einer Erst- bzw. Folge­verordnung verweigern.

Voraussetzungen

Wie bei jeder verordneten Leistung sollte die Ärztin oder der Arzt vor Verordnung prüfen, dass die Patientin oder der Patient für die Anwendung der DiGA geeignet ist und dass mit dieser der gewünschte therapeutische Effekt voraussichtlich erreicht werden kann. Ebenso müssen vor der Verordnung die infrage kommenden Behandlungsalternativen geprüft werden. Dies bedeutet auch, dass eine pauschale Verordnung von DiGA mit dem Effekt einer nicht nachvollziehbaren Ausweitung der Verordnungsmenge bzw. Kosten von den Kostenträgern als unwirtschaftlich angesehen werden kann.
Bei der Verordnung einer DiGA gibt es weder eine Aut-idem-Regelung noch eine Zuzahlungspflicht für Patientinnen und Patienten. DiGA-­spezifische Dokumentationserfordernisse ergeben sich für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung nicht.