HIV-PrEP: Neue Leistungsziffern im EBM-Katalog

Im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) hat der Gesetzgeber die HIV-Prävention unter die Lupe genommen. Ziel des Gesetzgebers ist es, die HIV-Ansteckungsrate entscheidend zu senken. Darum haben gesetzlich Versicherte mit einem erhöhten HIV-Infektionsrisiko schon ab dem vollendeten 16. Lebensjahr Anspruch auf ein für die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zugelassenes Medikament. Für die Beratung, Einleitung und Kontrolle der PrEP und für die erforderliche Laboruntersuchung hat der Bewertungsausschuss zum 1. September 2019 neue Leistungsziffern in den EBM-Katalog aufgenommen. Die Vergütung dieser Leistung erfolgt extrabudgetär.

Zur Vorbeugung einer HIV-Infektion werden seit 1. September 2019 für Menschen mit erhöhtem Ansteckungs­risiko die Kosten für Beratung und labor­chemische ­Diagnostik sowie die Arzneimittelkosten einer PrEP von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. In §2 der Anlage 33 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) ist der anspruchsberechtigte Personenkreis aufgeführt.

Voraussetzungen

Dabei handelt es sich um die folgenden Versicherten mit einem substanziellen HIV-Infektionsrisiko, die das 16. Lebensjahr vollendet haben:

  • Männer, die Geschlechtsverkehr mit Männern haben
  • Transgender-Personen, die angeben, analen Geschlechtsverkehr ohne Kondome zu haben beziehungsweise die innerhalb der letzten zwölf Monate eine Geschlechtskrankheit hatten
  • Personen, bei deren HIV-positivem/positiver Partner/in das HI-Virus in bestimmter Menge noch im Blut nachweisbar ist

Außerdem zählen folgende Patienten mit einem individuell erhöhten Ansteckungsrisiko dazu:

  • Drogeninjizierende Personen ohne Gebrauch steriler Injektionsmaterialien
  • Personen, die mit jemandem Geschlechtsverkehr haben, bei der oder dem eine nicht diagnostizierte HIV-­Infektion wahrscheinlich ist

Versorgungsumfang der PrEP

Anspruchsberechtigte Versicherte erhalten nach der ärztlichen Beratung und dem Ausschluss von Kontraindikationen eine medikamentöse PrEP. Diese umfasst auch die erforderlichen Untersuchungen vor und während der Anwendung.

Um sicherzugehen, dass die Person noch nicht mit dem HI-Virus infiziert ist, ist ein vorheriger HIV-Test notwendig. Zusätzlich kann auch eine risiko­adaptierte Untersuchung auf weitere Geschlechtskrankheiten wie Syphilis (Lues), Gonor­rhoe und/oder Chlamydien als Begleit­diagnostik durchgeführt werden.

Genehmigung erforderlich

Die Qualitätsanforderungen, die durchführende Ärzte erfüllen müssen, sind im BMV-Ä §§ 4 und 5 der Anlage 33 geregelt. Ärzte, die über eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) verfügen, die der bestehenden Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/Aids entspricht, dürfen die PrEP durchführen und die neuen EBM-Ziffern abrechnen (z. B. HIV-Schwerpunktpraxen).

Allgemeinmediziner, hausärztlich tätige Internisten, Kinder- und Jugendmediziner, Urologen, Gynäkologen oder Hautärzte, können unter den folgenden Voraussetzungen eine Genehmigung erhalten:

  • Nachweis einer mindestens 16-stündigen Hospitation in einer ambulanten oder stationären Einrichtung zur medizinischen Betreuung von HIV- oder Aids-­Patienten
  • Durch Nachweis der Anwesenheit bei der Behandlung von mindestens 15 Personen mit HIV/Aids und/oder mit PrEP (z. B. im Rahmen der Hospitation), erlangt der Arzt die praktische, fachliche Kompetenz
  • Nachweis an Fortbildungen (mit insgesamt 8 Fortbildungspunkten) zu diesem Thema

Die neuen GOP

01920: „Beratung vor Beginn einer HIV-PrEP, Dauer mindestens zehn Minuten.

Obligater Leistungsinhalt:

  • Persönlicher Arzt-Patienten-­Kontakt (APK)
  • Prüfung der Indikation zur PrEP einschl. Kontraindikationen
  • Beratung zu: Ziel und Ablauf einer medikamentösen PrEP, Prävention und Transmission von HIV und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen, Notwendigkeit der Kombination mit anderen Präventionsmaßnahmen, Risiko einer Resistenzentwicklung unter PrEP bei unerkannter HIV-Infektion, therapiebedingten Neben- und Wechselwirkungen, Symptomatik einer primären HIV-Infektion, weiterführenden Beratungs­angeboten“1

Fakultativ können symptombezogene Untersuchungen erbracht werden.

01921: „Einleitung einer HIV-PrEP

Obligater Leistungsinhalt:

  • Persönlicher APK
  • Überprüfung des HIV- und Hepatitis-­B-Status
  • Indikationsstellung zur PrEP einschließlich Prüfung der Kontraindikationen
  • Auswahl und Verordnung geeigneter Arzneimittel zur PrEP“1

01922: „Kontrolle im Rahmen einer HIV-PrEP, Dauer mindestens fünf Minuten.

Obligater Leistungsinhalt:

  • Persönlicher APK
  • Überprüfung der Indikation zur PrEP einschl. Kontraindikationen
  • Überprüfung des HIV-Status
  • Kontrolle und/oder Behandlung ggf. aufgetretener therapiebedingter Neben- und Wechselwirkungen“1

Fakultativ können symptom­bezogene Untersuchungen und Beratungen  etwa zu Risikoreduktion, Adhärenzstrategien und Präventionsmaßnahmen erbracht werden.

Fazit für die Praxis

HIV-Schwerpunktpraxen werden die anspruchsberechtigten Patienten aufklären und falls erforderlich die PrEP durchführen. Die entsprechenden Fachgruppen, die für die Durchführung einer PrEP infrage kommen, sollten ihre Patientenkartei auf anspruchsberechtigte Personen überprüfen und entscheiden, ob sie eine Genehmigung bei der zuständigen KV beantragen, um die Leistung durchführen und abrechnen zu können. Alle Ärzte, die keine Genehmigung beantragen (können), sollten den betroffenen Patienten eine PrEP empfehlen und an Ärzte mit Genehmigung überweisen.

1 Online-Version des EBM in der Fassung mit Wirkung vom 01.10.2019 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Renate Tief
Geschäftsführerin
CPG Tief Consulting und Personal­beratung im Gesundheitswesen
Würzburger Straße 26, 97230 Estenfeld
Tel.: 09305-9895640
Internet: www.cpg-tief.de

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