Männergesundheit in der hausärztlichen Praxis

In den vergangenen Jahren ist viel über das Thema „Männergesundheit“ publiziert worden. Doch was ist bei dem ganzen „Hype“ überhaupt sinnvoll, was notwendig? Welche Leistungen sollen und können in einer hausärztlichen Männersprechstunde angeboten werden?

Beginnen wir mit dem Wesentlichen, und das ist für den niedergelassenen Arzt nichts Neues: Die Lebenserwartung von Männern ist im Durchschnitt sechs Jahre kürzer als die von Frauen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen „liegen bei Männern im Trend“ und kommen häufig vor. Männer zwischen 35 und 50 Jahren mit einer direkten familiären Disposition sind stärker gefährdet. Aufgrund gesundheitsgefährdender Lebensweise (z.B. durch die Risikofaktoren Adipositas >20% der Norm, Nikotinkonsum, schlechten Ernährungsgewohnheiten, hohem Alkoholkonsum, Bewegungsmangel, umfangreichen beruflichen Belastungen und Stress) spielen sie eine wichtige Rolle und sind dringend behandlungsbedürftig. Folgen wie Apoplex, Myokardinfarkt und Diabetes sind gravierend. Gerade bei den Erkrankungen, die zu Beginn symptomlos bleiben, können früh gute Therapieoptionen angeboten werden, sei es durch eine Umstellung der Lebensführung oder mithilfe von Medikamenten. Somit spielt Prävention eine wesentliche Rolle.

Urologische Erkrankungen wie Prostatavergrößerung und Harnblasenentleerungsstörungen sind ebenfalls relativ häufige Krankheitsbilder bei Männern in der mittleren Altersstruktur. Ab einem Alter von 50 Jahren sind bereits 50% der Männer von Erektionsstörungen betroffen, wobei diese zu 80% organischer Ursache sind. Diese Symptomatik gibt häufig wichtige Hinweise auf Erkrankungen wie Arteriosklerose, Diabetes oder arterielle Hypertonie. Auch bei einem Prostatakarzinom bestehen bei frühzeitiger Diagnostik und Therapie meist gute Heilungschancen.

Männer kümmern sich in der Regel zu wenig um die eigene Gesundheit. Sie leben risikoreicher, überschätzen häufig das persönliche Leistungsvermögen und gehen erst zum Arzt, wenn es zu spät ist. Eines der Ziele in der hausärztlichen Versorgung sollte somit sein, auf männerspezifische Gesundheitsprobleme zu achten. Damit das in das meist knappe patientenindividuelle Zeitbudget passt, empfiehlt sich zum Überblick die Durchführung einiger Untersuchungen während einer „Männersprechstunde“. Die Terminierung einer solchen Diagnostik halbtags hat sich als vorteilhaft erwiesen. Optimal wäre es, einen Männer-Gesundheits-Check allgemeinärztlich/internistisch-urologisch auszurichten, sofern der Hausarzt in der Lage ist, das mit einem Kollegen der entsprechenden Fachgruppe anzubieten.

„Übersichts-Check-up“ innerhalb der Männersprechstunde

Die im GKV-Leistungskatalog und in den Gebührenordnungen vorgegebenen Inhalte zu den Früherkennungsuntersuchungen entsprechen nicht mehr dem aktuellen medizinischen Standard und sind unzureichend.

Für einen „Übersichts-Check-up“ sollten zum Beispiel folgende Parameter in die Untersuchungsroutine gehören:

ausführliche Anamneseerhebung
klinische (körperliche) Untersuchung (mit Auskultation und Blutdruckmessung, rektale Untersuchung der Prostata)
Farbduplex-Sonographie des Herzens und der Karotiden
Ultraschall der Schilddrüse und des Abdomens (mit Darstellung sämtlicher Oberbauchorgane und der Nieren, ableitenden Harnwege sowie der großen Gefäße) und der Hoden sowie des Penis
Lungenfunktionsprüfung
EKG und Belastungs-EKG
Laboruntersuchungen (Blutbild, großes Profil, Schilddrüsen-Werte, Prostata-spezifisches Antigen (PSA)-Wert (PSA und freies PSA, um den Quotienten berechnen zu können) und ggf. Hormonuntersuchungen (Testosteron, Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) und Albumin zur Berechnung des biologisch frei verfügbaren Testosterons*, Urinuntersuchung)
Bewertung der Miktion und Potenz mittels validierter Fragebögen, z. B. International Prostate Symptom Score (IPSS), International Index of Erectile Function (IIEF)

_{*Testosteron liegt im Blut überwiegend proteingebunden vor, hauptsächlich (ca. 2/3) an Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) sowie niedrigaffin an unspezifische Proteine wie Albumin (ca. 1/3). Die SHBG-gebundene Fraktion ist aufgrund der hohen Bindungsaffinität von SHBG biologisch inaktiv. Die Bestimmung des freien Testosterons misst den ungebundenen Testosteronanteil. Bioverfügbares Testosteron beinhaltet das freie sowie das an Albumin gebundene Testosteron. Für die Bestimmung des freien Testosterons stehen verschiedene exakte Referenzverfahren zur Verfügung (Equilibriumdialyse, Ultrazentrifugation), es kann aber auch direkt im Serum gemessen werden (RIA). Während die Referenzverfahren für den Routineeinsatz zu aufwendig sind, weist die direkte Messung wiederum eine hohe Fehlerbreite auf.1999 wurde daher von der belgischen Arbeitsgruppe um Vermeulen et al. eine valide Schätzformel für die Quantifizierung des bioverfügbaren Testosterons formuliert. Diese Berechnung ergibt gleichwertige Resultate wie die Referenzmethode (Equilibriumdialyse). Sofern keine aktuelle Serum-Albuminkonzentration vorliegt, kann bei einem normoproteinämischen Patienten die vorbelegte Albuminkonzentration von 43 g/l verwendet werden. Albumin: [g/l] Testosteron: [µg/l] SHBG: [nmol/l].}

Beratungsgespräch

Nach Vorliegen der Resultate findet ein ausführliches Beratungs- und Therapie-Empfehlungsgespräch statt. Nach Wunsch des Patienten kann zu diesem auch der Partner bzw. die Partnerin anwesend sein. Diese einzubeziehen gilt dem Ziel einer Unterstützung des Patienten zur möglichst optimalen Anpassung des Alltags und des Berufslebens an einen gesundheitsfördernden Lebensstil. Darin beinhaltet sind Maßnahmen zur Erhaltung der Gesundheit, eine Ernährungsberatung, bei Bedarf Informationen zu Raucherentwöhnung und Stressmanagement. Ein Arztbrief mit sämtlichen Befunden wird obligat nach Abschluss der Diagnostik zur Verfügung gestellt. Bei Vorliegen von behandlungsbedürftigen Risiken oder Erkrankungen wird ein gemeinsames Therapiekonzept entwickelt. Bei medizinischer Notwendigkeit werden ärztliche Kollegen anderer Fachgruppen sowie ggf. Ernährungsberater etc. zur weiteren Diagnostik und Therapie einbezogen.

Auslastung sollte gegeben sein

Für den Arzt ist ein solches Leistungspaket zeitaufwändig. Erforderlich für eine Männersprechstunde ist deshalb die Gewährleistung einer ausreichenden Auslastung. Da es sich bei Präventionsmaßnahmen nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots handelt, fallen solche ärztlichen Leistungen meist in den Bereich individueller Gesundheitsleistungen (IGeL).
Auch nach vielen Jahren stehen Patienten IGeL häufig kritisch gegenüber und vermuten darin eine „Abzocke“ des Arztes.

Doch Mediziner möchten ihren Patienten auch Leistungen anbieten können, die außerhalb des reduzierten GKV-Leistungskatalogs liegen, selbst wenn Patienten diese dann als Selbstzahler-Leistungen in Anspruch nehmen müssen.

Hier muss der Versicherte selbst entscheiden, was für seine medizinische Versorgung wichtig ist und welche Leistungen er über das Angebot der GKV hinaus in Anspruch nehmen möchte. In vielen Fällen haben die gesetzlichen Krankenversicherungen inzwischen auch Präventionsangebote aufgenommen. Es ist lohnenswert, die Patienten darauf hinzuweisen, sich bei der GKV danach zu erkundigen, welche der vom Arzt angebotenen Leistungen eventuell doch übernommen werden können. „Good practice“ sollte sein, den Patienten genauso gut zu informieren, wie man selbst gerne über die Angebote von Dienstleistern informiert werden möchte.

Was ist bei der Patienteninformation zu beachten?

Für die Vorstellung des Angebots in der Praxis müssen konkrete Informationen zur Verfügung stehen, zum Beispiel auf der Homepage und als Printmedien wie etwa Flyer. Die Leistungen sind hinsichtlich der medizinischen Relevanz, der Patientennachfrage und der rechtlichen Zuordnung zur Privatmedizin überprüft. Der Patient muss das Angebot als seriös erkennen und sich einen Überblick über den preislichen Rahmen verschaffen können. Es empfiehlt sich, das Praxispersonal dahingehend zu schulen, konkrete Informationen zu den Angeboten an die Patienten weiterzugeben. Selbstverständlich ist, dass vor der Inanspruchnahme der Leistungen eine entsprechende Beratung des Patienten stattfindet und im Anschluss an die erbrachten Leistungen eine saubere Rechnungserstellung steht.

IGeL-Behandlungsvertrag

sollte enthalten:

In der Überschrift die Kennzeichnung des Formulars als Vertrag (oder Vereinbarung/Erklärung)
Angaben zur Person des Patienten und der Person des Arztes
Angabe, dass die Vereinbarung auf Wunsch des Patienten (oder ggf. Erziehungsberechtigten/Bevollmächtigen/Betreuer) zustande kommt
Eine Aufstellung der Leistungen mit Anzahl, GOÄ-Nummer, Kurzbezeichnung der Leistung, dem Steigerungsfaktor und des daraus resultierenden Betrags der Leistung, ggf. Sachkosten sowie der Gesamtsumme!
Ort, Datum, Unterschrift des Patienten (oder ggf. Erziehungsberechtigten/Bevollmächtigen/Betreuer)

zu beachten:

Dass der Patient nicht zu der Vereinbarung gedrängt wurde, sondern dieser aus freiem Willen zustimmt
Dass die Leistungen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören und der Patient dies zur Kenntnis nimmt
Dass die Kosten vom Patienten bzw. dem Zahlungspflichtigen selbst zu tragen sind
Dass der Patient weiß, dass die Kosten nicht (auch nicht teilweise) von der Krankenkasse übernommen werden
Dass die Leistungen auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liquidiert werden
Der Patient bzw. Bevollmächtigte erhält ein Exemplar der Vereinbarung (Kopie).

Abrechnung nach GOÄ

Durch die Bindung an die GOÄ ist es auch bei IGeL nicht zulässig, Pauschalbeträge zu berechnen.
► BGH Urteil AZ III ZR 223/05 vom 23.03.2006

Es ist aber gestattet, die Faktoren so zu wählen, dass Beträge, die einer Pauschale ähneln, zustande kommen (sogenannte „krumme Faktorwahl“, z. B. Nr 1. GOÄ mit Faktor 2,145 ergibt 10 €). Die Formalien zur Rechnungserstellung entsprechen § 12 der GOÄ. Bei der Berechnung von IGeL-Angeboten im mittleren Bereich, also zwischen dem 1,0- und 2,3-fachen GOÄ-Satz, ist die Akzeptanz der Patienten erfahrungsgemäß am höchsten.

Ein Leistungskatalog für einen Männer-Gesundheits-Check wie vorgestellt hätte zum Beispiel folgende Abrechnungsmöglichkeiten für ein IGeL-Angebot (siehe Tab. 1), wobei allerdings die tagesgleiche Berechenbarkeit der Leistungen bzw. deren Ausschlusskriterien berücksichtigt werden müssen. Liegen pathologische Befunde vor und ist eine weitere Diagnostik erforderlich, erfolgt diese zu Lasten der GKV.

Abgrenzung zwischen GKV und IGeL

Ob eine Leistung zu Lasten der GKV erbracht werden darf oder nur als IGeL möglich ist, ergibt sich aus § 12 SGB V nach der Vorgabe: „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“. Das Kriterium „notwendig“ kann jedoch aus individueller Sicht völlig anders beurteilt werden als aus kollektiver Sicht.

Die Abgrenzung von IGeL- und GKV-Leistungen ist nach folgender Vorgehensweise zu prüfen:

Ist die Leistung im EBM enthalten?
Ist die Leistung als Früherkennungs- oder Vorsorgeleistung in den Früherkennungs-/Gesundheitsrichtlinien enthalten?
Fällt die Leistung in den vom SGB V definierten Leistungsumfang der GKV?
Ist die Leistung in der Richtlinie „Methoden der vertragsärztlichen Versorgung“ des G-BA, Anlage II „Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen“ beinhaltet?
Steht der Leistung eine im Sinne des SGB V wirtschaftlichere Behandlungsmethode gegenüber?

Behandlungsvertrag

Es ist wesentlich zu beachten, dass der Arzt von einem GKV-Patienten eine Vergütung nur dann fordern darf, wenn der Versicherte vor der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt.

► § 18 Abs. 8 Nr. 2 des Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV)

Daraus resultiert, dass vor Behandlungsbeginn ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden muss. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten zu dessen Schutz im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht über seine Zahlungsverpflichtung aufzuklären.

Fehlt eine solche schriftliche Vereinbarung, hat der Arzt nach § 18 BMV im Streitfall keine begründete Aussicht, seine Honorarforderung durchzusetzen, zudem verstößt er gegen vertragsärztliche Pflichten.

Datenschutz beachten

Bei Einzug des Honorars über eine Privatärztliche Verrechnungsstelle muss ein gesondertes Formular als Einverständniserklärung zur Weitergabe der Daten ausgefüllt und unterschrieben werden.

Selbstverständlich sollte bei den verwaltungstechnischen Abwicklungen auch auf die Vorgaben der Datenschutzgrundverordnung geachtet werden.

Tab. 1: Abrechnungsmöglichkeiten für einen Männer-Gesundheits-Check nach GOÄ

Noch ein paar Worte zu steuerlichen Aspekten

Die ärztliche Leistung ist eine persönliche Dienstleistung höherer Art aufgrund besonderer Qualifikation. Um eine Solche handelt es sich stets bei ärztlichen IGeL-Angeboten, und zwar auch dann, wenn sie entsprechend den Anforderungen zur persönlichen Leistungserbringung im Auftrag des Arztes von dessen Mitarbeitern/-innen durchgeführt werden. Gewerbesteuer entsteht deshalb dafür nicht.

Vom betriebsärztlichen Aspekt her muss aber auch beachtet werden, ob der Arzt neben seiner freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit einen mit „Gewinnerzielungsabsicht“ verbundenen Handel betreibt (z.B. Nahrungsergänzungsmitteln, Hormonpräparate, Kosmetika), denn dann ist dieser grundsätzlich gewerbesteuerpflichtig. Zur „Gewerbesteuerfalle“ sollte sich der niedergelassene Arzt bezüglich notwendiger personeller, räumlicher und zeitlicher Trennung von der freiberuflichen Tätigkeit und der Wahl seiner Kooperationspartner steuerfachlich gut beraten lassen.

Auch sind Umsätze aus ärztlicher Tätigkeit bekanntermaßen umsatzsteuerbefreit (§4 Nr. 14 UStG). Dies gilt jedoch nach einem Urteil des EuGH (14.09.2000) nur dann, wenn diese der medizinischen Betreuung von Personen durch das Diagnostizieren und Behandeln von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen dient. Somit muss der niedergelassene Arzt bezüglich der angebotenen IGeL-Leistungen abgrenzen, welche ärztlichen Tätigkeiten diesem Kriterium genügen. Die Oberfinanzdirektionen vertreten zu diesem Punkt verschiedene Auffassungen und sehen häufig IGeL-Leistungen generell als „medizinisch nicht indiziert und damit umsatzsteuerpflichtig“ an. Hier sollte der Arzt wissen, dass die medizinische Indikation nicht mit dem eingeschränkten Leistungsumfang der GKV gleichzusetzen und diese Auffassung nicht haltbar ist.

Eine weitere Klarstellung erfuhr das Thema mit einem Urteil des Bundesfinanzhofes (BFH-Urteil AZ V R 27/03 vom 15.07.2004). Auch hier empfiehlt sich eine gezielte steuerfachliche Beratung, bei der zum Beispiel auch geklärt werden kann, ob nach dem sogenannten Kleinunternehmerprivileg nach §19 nicht notwendigerweise Umsatzsteuer abgeführt werden muss. Auch ist zu prüfen, ob Medikamente oder Materialien dem Patienten rezeptiert werden können, statt sie nach § 10 GOÄ (Auslagenersatz) in die Arztrechnung aufzunehmen.

Grundlage zur Vorbeugung bei diesen „Stolperfallen“ ist eine sorgfältige Dokumentation, insbesondere zu den diagnostischen, therapeutischen oder präventiven medizinischen Indiktionen. Zu empfehlen ist auch, bei umsatzsteuerfreien Leistungen den Hinweis „umsatzsteuerfreie, heilberufliche Leistung (en)“ in die Rechnung aufzunehmen.

In diesem Sinne sollte den Bedürfnissen von Patienten und Ärzten zur Zufriedenheit aller Rechnung getragen werden.

_Literatur

_{Kleine-Gunk, B. et al., Anti-Aging – moderne medizinische Konzepte Kap. 8.2: Testosteron Kap. 10: Männliche Alterserscheinungen – the Aging Male (Ebert/Zaun), Unimed-Science, Unimed Verlag, Bremen 2003.}

_{Böhm, Jockenhövel, Weidner: Männersprechstunde Das Praxishandbuch zu Beratung, Prävention und Therapie, Springer-Verlag, Heidelberg, 2004.}

_{GOÄ Gebührenordnung für Ärzte, aktuelle Version, Deutscher Ärzte Verlag.}

_{Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Begründet von Dr. med D. Brück. Version 4.25, Stand 01.03.2019, Deutscher Ärzteverlag Köln, ISBN 978-3-7691-3074-1 (online).}

_{Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Herrmanns, Filler, Roscher, 4. Aufl., ecomed Medizin Verlag}

_{MEGO MedWell Gebührenverzeichnis für Individuelle Gesundheitsleistungen, L. Krimmel, B. Kleinken, 2009}

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Sabine Zaun
Seit über 40 Jahren im ambulanten und stationären Bereichen der Medizin tätig, davon 20 Jahre im Fach Urologie und Männergesundheit. Seit 1998 selbstständige Beraterin in den Bereichen Analyse administrativer und dokumentarischer Strukturen, strategische Planung, Optimierung von Arbeitsabläufen, Medizincontrolling und DRG mit Durchführung von Fortbildungen in Kliniken. Für Arztpraxen Durchführung von Fortbildungen im Bereich GOÄ mit Schwerpunkt operative Fächer.

Internet: msc-zaun.de