Thrombosen an ungewöhnlichen Körperstellen

W. Ageno

Thrombosen, die außerhalb von Beinvenen oder Pulmonalarterien auftreten, werden generell als Thrombosen an ungewöhnlichen Körperstellen definiert. Obwohl sie relativ selten vorkommen, stellen sie häufig eine Herausforderung dar. In Anbetracht der großen Variabilität klinischer Befunde fokussiert sich dieser Beitrag auf zwei der relevantesten Körperstellen: die Viszeral- und Zere­bralvenen.

 

Viszeralvenenthrombosen

Für bis zu 50 % aller Viszeralvenenthrombosen (VVT) sind solide abdominale Karzinome und Leberzirrhosen verantwortlich; die verbleibenden sind assoziiert mit der JAK2 V617F-Mutation mit/ohne offensichtliche myeloproliferative Neoplasie, entzündlichen Erkrankungen, Infektionen, Bauchoperationen oder Traumata. Zu den wenigen anderen seltenen Prädispositionsfaktoren gehören z. B. paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie oder Morbus Behçet.

Die Etablierung einer optimalen Behandlung von VVT-Patienten ist schwierig, da sich die Erkrankung in vielen Fällen mit schweren Symptomen bemerkbar macht (25 % mit gastrointestinalen Blutungen oder einem operationsbedürftigen akuten Abdomen) und es kompliziert ist, die Balance zwischen hohem Thrombose-Rezidivrisiko und der kurz- oder langfristigen Gefahr von Blutungskomplikationen zu finden. Beobachtungsstudien legen nahe, dass ein Drittel der Patienten mit Pfortaderthrombose in der klinischen Praxis unbehandelt bleiben, wohingegen die meisten Patienten niedermolekulares Heparin (NMH) erhalten.

Das höchste Rezidivrisiko für venöse Thromboembolien (VTE) besteht bei Leberzirrhose, gefolgt von Krebs und myeloproliferativer Neoplasie. Große Blutungen kommen am häufigsten bei Leberzirrhose vor. NMH wird als Standardbehandlung für die ersten Wochen bei Patienten mit Leberzirrhose, Krebs und Thrombozytopenie empfohlen. Bei allen anderen Patienten stellen NMH und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) die Mittel der Wahl dar. Zur Wirksamkeit und Sicherheit direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) gibt es in diesem Zusammenhang keine Studien, aber es wurden bisher einige Fallbeispiele veröffentlicht.

Zerebralvenenthrombosen

Von Zerebralvenenthrombosen (ZVT) sind meist junge Frauen mit geschlechtsbedingten Risikofaktoren betroffen. Zu den anderen Risikofaktoren gehören Hirntumore, lokale Infektionen (Otitis, Mastoiditis, Meningitis, besonders bei Kindern) sowie Verletzungen oder Operationen am Kopf. Die Antikoagulanzientherapie spielt eine entscheidende Rolle und hat das Ziel, die Thrombusextension zu vermeiden und die lokale Thrombusauflösung zu fördern. Es gibt nur zwei kleine randomisierte kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Heparin (NMH oder unfraktioniert) auf die Behandlung einer akuten ZVT untersuchten. Zusammengenommen zeigen diese Studien einen Trend zu einem reduzierten Risiko für Tod oder Abhängigkeit im Vergleich zu Placebo.

Ein schwieriger Aspekt der ZVT hängt damit zusammen, dass es zur Zeit der Diagnosestellung bei 25–39 % der Patienten bereits zu einer intrakraniellen Blutung gekommen ist. Basierend auf der empirischen Evidenz stimmen die Leitlinien darin überein, dass diese keine absolute Kontraindikation für eine Antikoagulanzientherapie sein sollte. Eine Thrombolyse sollte nur bei Patienten mit klinischer Verschlechterung trotz adäquater Antikoagulanzientherapie und ohne alternativen Grund für die Verschlechterung erwogen werden. Es wurde berichtet, dass das Risiko für eine Rezidivthrombose nach ZVT gering ist, insbesondere bei jungen Frauen mit geschlechtsspezifischen Risikofaktoren. Zu den Risikofaktoren für eine Rezidivthrombose gehören männliches Geschlecht, schwere Thrombophilie und vorausgegangene VTE. Zurzeit werden Studien durchgeführt, die die Rolle von DOAKs in diesem Zusammenhang untersuchen.

Dieser Beitrag beruht auf einem Vortrag auf der 62. Jahrestagung der GTH vom 20.-23.02.2018 in Wien.

Literatur

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6. Coutinho J, de Bruijn SF, Deveber G, Stam J. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;8:CD002005.

 

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Walter Ageno
Department of Medicine and Surgery
University of Insubria
Via Ravasi 2, 21100 Varese, Italy
E-Mail: walter.ageno(at)uninsubria(dot)it