Wörtlich umfasst die abrechenbare Krebsvorsorge nach Nr. 28 GOÄ folgendes: „Untersuchung eines Mannes zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums, der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut – einschließlich Erhebung der Anamnese, Urinuntersuchung auf Eiweiß, Zucker und Erythrozyten sowie Untersuchung auf Blut im Stuhl, einschließlich Beratung ... neben Nr. 28 sind … Nrn. 1, 3, 5 bis 8, 11, 3500, 3511, 3650 u./o. 3652 nicht berechnungsfähig“.
Die Erstattungspflicht von Versicherungen und Beihilfen bezieht sich dabei auf die GKV-Richtlinie. So lauten die Formulierungen in Versicherungsbedingungen z.B. „ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen)“. Die Beihilfen verweisen sogar direkt auf das SGB V.
Dadurch hat auch der Privatpatient einen unbedingten Erstattungsanspruch nur für das, was Anspruchsberechtigung und Inhalt der GKV-Richtlinie ist. Will der besonders gesundheitsbewusste Privatpatient eine Früherkennungsuntersuchung schon vor dem 45. Lebensjahr oder zur Früherkennung eine PSA-Bestimmung oder Sonographie ist das auch für ihn eine „IGe-Leistung“ und in der Rechnung als „auf Verlangen“ zu kennzeichnen. Die Kostenträger lehnen insgesamt relativ selten Erstattungen ab. Wenn allerdings auf der Rechnung nur „Früherkennungsuntersuchung“ verzeichnet ist und ein Kostenträger lehnt die Erstattung von PSA-Test und Sonographie ab, hat er dazu formal das Recht.
Kurative Leistungen neben Früherkennung
Anders liegt der Fall, wenn eben nicht nur eine Früherkennungsuntersuchung erfolgt. Eine Erstattungspflicht besteht, wenn – zusätzlich zur Angabe „Früherkennungsuntersuchung“ – solche Diagnosen angeführt werden, die die über die Nr. 28 GOÄ hinaus berechneten Leistungen begründen. Das wären z.B. „Prostatavergrößerung“ oder „unklare Unterbauchbeschwerden“. Natürlich erfolgen die zusätzlichen Leistungen und Diagnoseanführungen nicht willkürlich, sondern nur, wenn sie tatsächlich anamnestisch oder durch Befund begründet sind.
Keine Früherkennung ohne Früherkennung
Wenn eine Früherkennungsuntersuchung terminlich zwar vorgesehen ist, aber Anamnese oder Befunde derart sind, dass eine Abklärung konkret geschilderter Beschwerden oder erhobener Befunde nötig ist, ist dieser Termin nicht als Früherkennungsuntersuchung abzurechnen. Dann sollte weder „Früherkennungsuntersuchung“ bei den Diagnosen noch die Nr. 28 in der Rechnung aufgeführt sein, sondern stattdessen die erbrachten Einzelleistungen.
Früherkennung in der „GOÄneu“
In der „GOÄneu“ wird aus der Nr. 28 die Nr. 112. Der Leistungsinhalt ist etwa gleich beschrieben wie aktuell. Der Unterschied: Neben der Nr. 112 sind „andere Beratungs-, Gesprächs- (z.B. andere Anamneseerhebungen) oder Untersuchungsleistungen des Kapitels B nicht berechnungsfähig“. Das geht weit über die jetzigen Abrechnungsausschlüsse hinaus. Die der jetzigen Nr. 34 etwa entsprechende Berechnung der Nr. 26 ist dann bspw. nicht mehr möglich, zumal diese auch noch einen „multimorbiden Patienten mit mindestens vier chronischen Erkrankungen“ verlangt. Ein direktes Pendant zu Nr. 34 gibt es in der „GOÄneu“ nicht. Auf das SGB V (und die Versicherungsbedingungen) wird insofern eingegangen, als Nr. 112 „im Regelfall einmal im Kalenderjahr“ berechnungsfähig ist.
Die Bewertung soll mit 53,09 € gegenüber aktuell 37,54 € (bei 2,3-fachem Faktor) deutlich erhöht werden. Dazu kommt noch, dass die Urinuntersuchung mit Stix mit 1,66 € zusätzlich berechenbar ist. Ein ggf. ansetzbarer „Erschwerniszuschlag“ (vgl. Ausgabe 4/2025) soll 20 € betragen.
Wichtig
- Privatversicherte haben zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung als versicherte Leistung grundsätzlich nur denselben Anspruch wie GKV-Versicherte.
- Nicht willkürlich, aber häufig ergibt sich anlässlich der Krebsfrüherkennungs-untersuchung die Notwendigkeit der Abklärung von Beschwerden oder Befunden. Die dafür erbrachten Leistungen werden neben der Nr. 28 GOÄ erstattet.
- In der „GOÄneu“ soll verglichen mit der Abrechnung der Nr. 28 zum 2,3-fachen Faktor ein deutlich höheres Honorar resultieren. Verglichen mit Nr. 28 zum 3,5-fachen Faktor ist das Resultat etwa gleich. Die Abrechnungsausschlüsse sollen restriktiver werden.
Anmerkung: Der Beitrag bezieht sich auf die geplante Neufassung der GOÄ, die vom Deutschen Ärztetag im April 2025 verabschiedet wurde. Zwischenzeitliche Änderungen sind nicht auszuschließen. Es handelt sich um einen noch nicht rechtsverbindlichen Entwurf.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
