Versicherungsbedingungen bzw. Beihilferichtlinien beziehen sich im Leistungsumfang zur Prävention und Früherkennung auf „gesetzlich eingeführte Programme“ (so oder ähnlich ausgedrückt) oder verweisen auf das SGB V. Ohne Zweifel erstattungspflichtig sind die Kostenträger deshalb nur für das, was auch Richtlinien-Inhalt ist. Das gilt auch hinsichtlich der Anspruchsberechtigungen (Alter, Zeiträume). Manche Kostenträger lehnen ohne eine zusätzliche Diagnose die Erstattung dessen, was über den Richtlinien-Inhalt hinausgeht (z. B. EKG, Sonografie, erweitertes Labor), ab.
Über eine eventuelle Nichterstattung müssen die Patientinnen und Patienten vor der Behandlung schriftlich informiert werden (§ 630c Bürgerliches Gesetzbuch, BGB). In der Praxis ist das aber meist dadurch gelöst, dass Patientin oder Patient zwar mit dem Wunsch nach einer Gesundheitsuntersuchung kommen, dann aber klar wird, dass bei ihr bzw. ihm konkrete Beschwerden abzuklären sind (vgl. bei „Abrechnung“).
Gesundheitsuntersuchung neben Krebsfrüherkennung
Durch den Bezug auf die GKV-Richtlinien gilt, dass sich die Gesundheitsuntersuchung nicht auf Krebsfrüherkennung bezieht. Wenn die entsprechenden Untersuchungsinhalte erbracht werden, sind die Nrn. 27 GOÄ (Krebsfrüherkennung Frau) bzw. 28 GOÄ (Krebsfrüherkennung Mann) auch neben der Nr. 29 berechnungsfähig. Gleiches gilt auch für das Hautkrebsscreening.
Abrechnung
„Nr. 29 GOÄ: Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten bei einem Erwachsenen – einschließlich Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganzkörperstatus), Erörterung des individuellen Risikoprofils und verhaltensmedizinischer orientierter Beratung, 440 Punkte, 2,3-fach 58,99 €. Neben Nr. 29 sind die Nrn. 1, 3, 5, 6, 7 und/oder 8 nicht berechnungsfähig.“
Der Richtlinien-Bezug in der Erstattungspflicht der Kostenträger heißt nicht, dass mit der Nr. 29 GOÄ auch der vollständige Richtlinien-Inhalt abgegolten wäre. Neben der Nr. 29 sind die Nrn.
- 3511 (Harnstreifentest, 3,35 €)
- 3560 (Glukose, 2,68 €)
- 3562 (Gesamtcholesterin, 2,68 €)
- 3563.H1 (HDL-Cholesterin, 2,68 €)
- 3564.H1 (LDL-Cholesterin, 2,68 €)
- 3565.H1 (Triglyceride, 2,68 €)
berechnungsfähig. (Die Euro-Beträge sind auf die Laborgemeinschaft und den 1,15-fachen Faktor bezogen.)
Wird die Gesundheitsuntersuchung mit einer Früherkennung kombiniert, sind bei der Abrechnung eventuell Überschneidungen zu beachten. Zum Beispiel sind Nr. 11 (RU) und Nr. 3511 zwar neben Nr. 29, nicht aber neben Nr. 28 berechnungsfähig. Wird mit der Gesundheitsuntersuchung ein Hautkrebsscreening durchgeführt, ist Nr. 7 GOÄ für die Untersuchung der Haut nicht berechenbar, weil diese bereits im Ganzkörperstatus der Nr. 29 GOÄ inbegriffen ist. Nr. 750 GOÄ für die Dermatoskopie ist aber berechenbar.
Werden zusätzlich zur Gesundheitsuntersuchung weitere Leistungen aus „kurativer“ Indikation erbracht, sollte sich das auch in den Diagnoseangaben widerspiegeln (z. B. Gesundheitsuntersuchung, Belastungsdyspnoe, intermittierende abdominelle Schmerzen). Nicht erlaubt ist, die Nr. 29 einfach durch die erbrachten Einzelleistungen (Nr. 8 etc.) zu ersetzen. Wenn aber frühzeitig durch Anamnese oder erhobene Befunde anstelle (!) einer Gesundheitsuntersuchung auf konkrete Erkrankungen hin untersucht werden muss, dann sind statt der Nr. 29 die erbrachten Einzelleistungen ansetzbar. Bei den Diagnosen sollte dann „Gesundheitsuntersuchung“ gar nicht stehen.
„GOÄneu“-Entwurf
Anstelle der Nr. 29 soll die, inhaltlich fast identische, Nr. 113 treten, vergütet mit 94,53 €.
Krebsfrüherkennungen (Nr. 112 beim Mann, 53,09 €/Nr. 111 bei der Frau, 61,52 €) sind dann nicht mehr neben der Gesundheitsuntersuchung berechenbar. Für das Hautkrebsscreening soll es eine eigene Ziffer geben: Nr. 114, vergütet mit 37,94 €, die trotz der teilweisen Überschneidung ausdrücklich als „neben der Leistung nach Nr. 113 berechnungsfähig“ ausgewiesen ist.
Wichtig
- Privatversicherte haben hinsichtlich der Erstattung zur Gesundheitsuntersuchung als versicherte Leistung „automatisch“ nur den Anspruch, der dem Richtlinien-Inhalt entspricht.
- Sind konkrete Symptome oder Befunde abzuklären, können zusätzlich zu Nr. 29 die zusätzlichen Leistungen berechnet werden. Ggf. kann die Situation auch sein, dass direkt die Abklärung konkreter Erkrankungen anstelle der Gesundheitsuntersuchung erfolgen muss. In beiden Fällen ist auf die Diagnoseangaben zu achten.
- Die zur Gesundheitsuntersuchung zusätzlich ansetzbaren Ziffern, mögliche Kombinationen mit Früherkennungsuntersuchungen und Regelungen der „GOÄneu“ können Sie dem Beitrag entnehmen.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
