Zur Postbeamtenkrankenkasse (Post B) gibt es weder eine den Arzt verpflichtende gesetzliche Regelung noch KV-Verträge. Daher muss man sich von Rechtswegen nicht an die Erwartungshaltung der Kasse halten. Aber: Wenn sich die Patientin oder der Patientin vor der Behandlung als „Post B“-versichert zu erkennen gibt, muss darüber informiert werden, dass die Rechnungsstellung nach den für den Vorgaben der GOÄ erfolgen wird und nicht nach dem Willen der Post B, sodass eine eventuelle Erstattungsdifferenz selbst zu tragen ist. Diese Aufklärung kann über einen schriftlichen Behandlungsvertrag mit entsprechendem Passus geschehen.
Satzung sieht auch höhere Sätze vor
Aber auch völlig „Post-B-konform“ muss man sich nicht auf die sogenannten Erstattungshöchstsätze der Kasse beschränken. Dafür enthalten Satzung und Leistungsordnung wertvolle Hinweise. Die Satzung ist im Internet einsehbar. Sie umfasst 141 Seiten. Auf Seite 128 beginnt die „Leistungsordnung B“. Auf Seite 131 werden unter „Leistungen“ als Erstattungshöchstsätze die Faktoren von 1,9-/1,5-/ bzw. 1,15-fach genannt. Weiter unter dem Buchstaben g) „Bei Liquidationen über dem 2,3-fachen des Gebührensatzes für ärztliche Leistungen nach Buchstabe a [dem 1,9-fachen, d. Autor], über dem 1,8-fachen des Gebührensatzes für ärztliche Leistungen nach Buchstabe b) und über dem 1,15-fachen für ärztliche Leistungen nach Buchstabe c) werden zu den Gebühren über dem 1,9-fachen bzw. 1,5-fachen bzw. 1,15-fachen des Gebührensatzes zusätzliche Leistungen gewährt, wenn Besonderheiten der in § 5 Absatz 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien die Überschreitung der Schwellenwerte (2,3-facher bzw. 1,8-facher bzw. 1,15-facher Gebührensatz) rechtfertigen.“ In der rechten Spalte stehen dann die dazu gehörenden Höchstsätze der GOÄ „beihilfefähige Leistungen nach Buchstabe a) bis insgesamt maximal zum 3,5-fachen Gebührensatz der GOÄ)“ – {folgend bis 2,5- bzw. 1,3-fach}. (Anm. d. Autors: „nach Buchstabe a“ ist der zuvor angeführte 1,9-fache Gebührensatz).
PBeaKK: Patienten sollen auf kasseneigene Sätze verweisen
Auf der Internetseite der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) findet sich unter „Rechtsgrundlagen“ das Dokument „Gebührenordnung für Ärzte“. Schon auf der ersten Textseite stehen wieder die bekannten „Post-B-Höchstsätze“, dann aber: „Sollten der 2,3-fache Steigerungssatz für ärztliche Leistungen oder der 1,8-fache Steigerungssatz für med.-technische Leistungen überschritten werden, benötigen wir eine nachvollziehbare, insbesondere patientenbezogene Begründung. Es muss erkennbar sein, warum die einzelne Leistung gegenüber der Mehrzahl der Behandlungsfälle besonders schwierig oder außergewöhnlich zeitaufwendig war. Auch besondere Umstände bei der Ausführung können den erhöhten Steigerungsfaktor begründen. Die alleinige Angabe, dass eine Behandlung schwierig oder zeitaufwendig war, reicht uns hingegen nicht aus. Bei nachvollziehbaren Begründungen ist eine Kostenübernahme maximal bis zum folgenden Steigerungssatz möglich: … (folgen der 3,5-/2,5-/1,3-fache Steigerungssatz). Sprechen Sie mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin, dass Sie zu den Sätzen der PBeaKK behandelt werden möchten.“
Es gibt noch weitere Dokumente, so z.B. den „Ratgeber ärztliche Leistungen – B-Mitglieder“. Dort heißt es: „Überschreitet Ihre Arztpraxis bei ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen diese Sätze {die sogenannten Erstattungshöchstsätze, der Autor} und rechnet die sogenannten Regelsätze der GOÄ ab, entstehen Ihnen Selbstbehalte. Dies gilt auch dann, wenn die Arztpraxis hierfür eine Begründung abgibt. Die Regelsätze der GOÄ sind für ärztliche Leistungen der 2,3-fache, für medizinisch-technische Leistungen der 1,8-fache Steigerungsfaktor. Ist die Erbringung der Leistung schwieriger oder zeitaufwändiger als üblich, kann die ärztliche Person die Regelsätze der GOÄ überschreiten. In diesem Fall erstatten wir ärztliche Leistungen bis zum 3,5-fachen, … Voraussetzung ist: Die Arztpraxis begründet das Überschreiten für jede einzelne Leistung in der Rechnung verständlich, nachvollziehbar und einzelfallbezogen. Diese schriftliche Begründung muss die Arztpraxis daher speziell auf Ihre Person abstimmen und … formulieren…“ Ein Beispiel führt dann die Formulierung „erhöhter Zeitaufwand wegen …“ an. – Sinnvoll ist also, diese Formulierung oder „besondere Schwierigkeit wegen …“ in die Begründung aufzunehmen, um eine Abrechnung zu höheren Sätzen zu erleichtern.
Wichtig
- Die „Erstattungshöchstsätze“ der Post B sind nicht verpflichtend.
- Wenn es auch sonst zutreffende Gründe für die Überschreitung des 2,3-fachen bzw. 1,8-fachen Faktors gibt, erstattet auch die Post B bis zum 3,5- bzw. 2,5-fachen Faktor.
- Zwischen dem 1,9- bzw. 1,5-fachem Faktor bis zum 2,3- bzw. 1,8-fachem Faktor kann die Post B aber die Erstattung auf die Höchstsätze beschränken. Daran würden auch – nach GOÄ eigentlich überflüssige – Begründungen nichts ändern.
- Bei der Begründung sollte man sich an von der Post B gewünschten Formulierungen orientieren.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
