Das widerspenstige Tattoo – was nun?

Zitierweise: HAUT 2023;34(2):50-54.

Abstract

We present different options to treat therapy-resistant tattoos. Picosecond-laser may accelerate the brightening or may, in some cases of therapy-resistant tattoos, enable their removal in the first place. Applying the R20-method, a brightening is achieved by repeating the laser treatments in short intervals. A combined treatment with CO₂-laser is also possible.
Key words: tattoo, picosecond-laser, R20-method, CO₂-laser

Entwicklung und physikalische Grundlagen

In den letzten Jahrzehnten haben Behandlungskonzepte und Technologien zum Entfernen von Tätowierungen große Fortschritte gemacht^1-5. Bereits 1963 begann das Entfernen mit ablativen nichtpigmentspezifischen Verfahren wie dem CO₂-Laser. Hierbei kam es häufig zu sichtbarer Narben­bildung, teils sogar zu hypertrophen Narben (Abb. 1) und Keloiden. 1983 wurde die selektive Fotothermolyse postuliert⁶, wonach es durch die Anwendung güte­geschalteter (qs-) Laser zu einer selektiven Absorption im Zielchromophor (z. B. der Tattoopigmente) kommt – ohne eine Schädigung des umgebenden Gewebes.

Als gütegeschaltete Systeme kommen zum Einsatz:

1. der Nd:YAG-Laser (1.064 nm und frequenzgedoppelt 532 nm),
2. der Alexandrit-Laser (755 nm) und
3. der Rubin-Laser (694 nm).

Mit diesen können gezielt Tattoopigmente entfernt werden. Permanente Nebenwirkungen der Lasertherapie, wie Pigment­störungen oder Narben, sind somit bei korrekter Anwendung eine Seltenheit geworden. Auch die Tattoofarben machten eine Entwicklung durch, hin zu kleineren Pigmentpartikeln. Diese haben kürzere thermische Relaxationszeiten, die eine Anpassung der Technologie hin zu kürzeren Impulsen erfordern. Dies bildet die folgende Gleichung zur thermischen Relaxationszeit T ab:

Τ = d²/kc

Hierbei ist d der Durchmesser des Targets, k die Morphologiekonstante (k = 27 gilt für kugelförmige Targets, z. B. Pigmentpartikel), c die Temperaturleitfähigkeit (für die meisten Gewebe 1,3 x 10^-7 m²/s).

Die thermische Relaxationszeit ist, vereinfacht gesagt, also die Zeit, welche die Zielstruktur benötigt, um wieder auf die Hälfte der Ausgangstemperatur abzukühlen. Diese Zeit ist unterschiedlich lang, je nach Größe der Zielstruktur. Durch den selektiv fotothermolytischen Effekt gütegeschalteter Laser auf das Tattoopigment kann die absorbierte Energie aufgrund der kurzen Impulszeit (≤ thermische Relaxationszeit) nicht an das umgebende Gewebe weitergeleitet werden. Näherungsweise entspricht die thermische Relaxationszeit in Sekunden dem Durchmesser des Targets in Quadratmillimetern. Bei einer Partikelgröße von 100 nm muss entsprechend eine Impulsdauer von 10 ns oder kürzer eingesetzt werden. Da moderne Tätowierungen jedoch auch Nanopartikel⁷ mit einem Durchmesser von deutlich weniger als 100 nm enthalten können, sollte die Impulsdauer möglichst kurz sein, bestenfalls im Pikosekundenbereich liegen. Die lasertechnologische Zerstörung dieser Partikel basiert auf fotothermischen und/ oder fotoakustischen Prozessen² . Basierend auf theoretischen Modellen der selektiven Fotothermolyse und zahlreichen klinischen Studien geht man davon aus, dass eine kürzere Impulsdauer die Partikel effizienter zerstören kann⁸. Die Impulsdauer von Lasern, die zur Entfernung von Tattoos dienen, wurde schrittweise von ca. 50 auf 5 ns und schließlich auf bis zu 0,25 ns (= 250 ps) gesenkt. Gegenwärtig verfügbare qs-Laser emittieren somit ihr Licht im Nano- bzw. Pikosekundenbereich. Hierbei kommt es (neben fotothermischen auch) zu fotoakustischen Effekten – der Bildung einer Art Druckwelle, die ebenfalls zur Zerstörung der Tätowierungspartikel beiträgt^9–11.

Ziel ist eine möglichst geringe Anzahl von Sitzungen bis zur kompletten Enttfernung des Tattoos (oder Aufhellung für ein Cover-up) ohne bleibende Nebenwirkungen. Eventuell vorbestehende Narben oder Textur­störungen sind davon ausgenommen. Diese können im Verlauf verstärkt sichtbar werden. Die Anzahl der Sitzungen ist schwer vorhersagbar und abhängig von der Pigmentdichte, der Farbe des Tattoos, dem Lymphabstrom, der immunologischen Aktivität (Makrophagen) des Behandelten und vorbestehender Narben. Bei überstochenen Tätowierungen ist die Entfernung schwieriger und erfordert mehr Sitzungen. Farbumschläge, also Änderungen der Farbe der Tätowierung oder des Permanent Make-ups nach Laserbestrahlung, sind bei schwarzen Schmucktätowierungen sehr selten, aber möglich. Beim Entfernen von Permanent Make-up muss auf einen Farbumschlag hin zum Dunklen oder Grünen hingewiesen werden. Aber auch Farbänderungen von Dunkel zu Gelb oder zu anderen Farben wurden beobachtet.

Trotz der beeindruckenden technischen Fortschritte erfordert die Tattoo-Entfernung mittels Laser immer noch mehrere Sitzungen. Außerdem können Tätowierungen therapieresistent sein, sodass der Prozess der fortschreitenden Aufhellung im Verlauf der Behandlung stagniert.

Pikosekunden-Laser

Erstmals im Jahre 2012 wurde ein Pikosekunden-Laser durch die FDA (Food and Drug Administration) zur Behandlung an der Haut zugelassen. Die höhere Effektivität von Pikosekunden-Lasern zur Tattooentfernung wurde weitreichend beschrieben^12–20. Bis heute wird jedoch die Überlegenheit gegenüber dem Nanosekunden-Laser teils kontrovers diskutiert.^21–23. In unseren eigenen halbseitig vergleichenden Behandlungen zeigte sich der Pikosekunden-Laser klinisch überlegen (Abb. 2). Eine geringere Schmerzempfindung gegenüber Nanosekunden-Lasern wurde mehrfach beschrieben^21,22.

Gütegeschaltete Nanosekunden-Laser sind seit Jahrzehnten der Goldstandard zur Tattooentfernung. Diese Laser wurden durch höhere Energiedichten, größere Strahldurchmesser und homogenere Strahlprofile zunehmend optimiert²⁴. Pulsdauern von 10 bis 100 ps werden theoretisch als optimal angesehen, um die kleinsten Tattoopartikel zu zersprengen⁸.

Durch den Pikosekunden-Laser¹⁷ werden fotothermische und auch vermehrt fotoakustische Effekte bei kürzeren Laserimpulsdauern erreicht, welche zu einer zusätzlichen Fragmentierung der Pigmentpartikel mit weniger Sitzungen führen. Aggregierte Partikel im Extrazellulärraum sowie Tattoopigmente innerhalb der Makrophagen und Fibroblasten sind wichtige, sehr unterschiedlich große Targets.

Die Praxis unterstützt hier die Theorie, auch wenn Studien nicht immer einen eindeutigen Behandlungsvorteil der Piko­sekunden-Laser zeigen konnten.

R20-Methode

Mit gütegeschalteten Lasern kommt es direkt nach der Einwirkung des Laserlichts zu einem „Blanching“-Effekt (oder Popcorn-Effekt), bei welchem vaporisiertes Gewebswasser ein Weißwerden der gelaserten Tattoo-Bereiche erzeugt. Dies wird insbesondere bei schwarzen/ dunklen Tätowierungen sichtbar. Der Blanching-Effekt bedingt eine zeitlich begrenzte Zunahme der optischen Streuung²⁵, somit wird ein erneutes Eindringen der Laserstrahlen vermindert. Ein weiterer Durchgang vor dem Abklingen des „Whitening“ kann die Wirksamkeit nicht wesentlich verbessern. Kossida et al. beschrieben eine Methode, bei der 4 aufeinanderfolgende Durchgänge (= passes) im Abstand von 20 Minuten durchgeführt wurden und zu einer deutlich besseren Aufhellung führten²⁶. Auch Gerber et al. konnten im Halbseitenvergleich auf der R20-Seite eine vermehrte Aufhellung feststellen²⁷. Aus der Literatur und aus unserer praktischen Erfahrung hat die R20-Methode durchaus einen Vorteil gegenüber der R0-Methode. Jedoch kann nicht in allen Patientenbeispielen eine erhöhte Clearance erreicht werden. Durch die wiederholten Laserbelichtungen in kurzen Zeitabständen im Rahmen der R20-Methode steigt das Risiko von Nebenwirkungen. Drosner et al.³⁰ konnten die verbesserte Clearance bestätigen, es traten jedoch bei 4 von 6 Patienten Strukturveränderungen, prolongierte Erytheme oder Narben auf.

Kombinationstherapie des gütegeschalteten mit dem CO₂-Laser

Der CO₂-Laser (= Kohlendioxid-Laser) gehört zur Gruppe der Gaslaser. Die Wellenlänge der in der Medizin genutzten Geräte beträgt 10.600 nm im mittleren Infrarot­bereich. Die Absorption erfolgt vor allem in Wasser und entfaltet somit die Wirkung in eher oberflächlichen Gewebsschichten. Die Ablation bewirkt eine Wundfläche (Abb. 3), welche von den Haarfollikeln und Schweißdrüsen ausgehend reepithelisiert wird. Wund- und Wärmereiz induzieren die Synthese von kollagenen und elastischen Fasern. Dies hat auch Einfluss auf die sich eventuell innerhalb des Tattoos befindlichen Narben.

Für die Kombination von gütegeschalteten Lasern mit dem fraktioniert ablativen CO₂-Laser zur Tattoo-Entfernung konnte eine verbesserte Pigmententfernung/ Aufhellung gezeigt werden^28,29. Außerdem wurde in einer Fallserie gezeigt, dass die Blasenbildung bei der Kombinationstherapie verringert werden konnte²⁸. Der Mechanismus der verbesserten Ergebnisse ist unter anderem auf die frakti­onierte Ablation zurückzuführen, die mikros­kopisch kleine Teile der Tätowierung entfernt. Durch die Ablationskanäle können Pigmente der Tätowierungsbestandteile über die Haut nach außen gelangen. Außerdem wird der fraktioniert ablative CO₂-Laser zur Behandlung atropher/ hypertropher Narben eingesetzt (siehe S2k-Leitlinie „Lasertherapie der Haut“). Narben in Tätowierungen sind keine Seltenheit. Hardy et al.³⁰ berichteten über die beste Clearance mit einer Kombination aus 2 Pikosekunden-Lasern (755-nm-Alexandrit-Laser + 1.064nm-Nd:YAG-Laser), einem Pikosekunden-Laser und dem fraktionierten CO₂-Laser sowie sehr guten Ergebnissen mit dem fraktionierten CO₂-Laser allein. Vanarese et al.³¹ sahen bei allen 6 untersuchten Patienten eine signifikant bessere Clearance auf der Seite der Kombinationsbehandlung (qs 1.064nm-Nd:YAG-Laser + fraktionierter CO₂-Laser). Auch an Permanent Make-up der Augenbrauen wurde eine Überlegenheit der Kombinations­therapie publiziert³². Dabei zeigten 6 von 20 Patienten nach einer Sitzung auf der Kombinationsseite eine Clearance von 75 bis 100 %, 13 von 20 eine Clearance von mindestens 50 %. Auf der Seite, die mit dem gütegeschalteten 1.064nm-Nd:YAG-Laser allein behandelt wurde, zeigte sich nur bei 1 von 20 Patienten eine Clearance von 75 bis 100 % und bei 6 von 20 Patienten eine Clearance von mindestens 50 %. Die Vorteile der Kombinations­therapie des gütegeschalteten mit dem CO₂-Laser sind:

• verbesserte Phagozytose²⁸,
• verkürzte Heilungszeit²⁸,
• bessere kosmetische Ergebnisse^28,31,32,
• signifikant weniger Blasenbildung³³,
• bessere transepidermale Elimination der Pigmente und
• eine farbunabhängige Funktionsweise des CO₂-Lasers.     

Fazit

Das Prinzip der selektiven Fotothermolyse kann die Wirksamkeit der qs-Laser zur Entfernung von Tätowierungen erklären, aber nicht die gelegentliche Therapieresistenz einiger Tätowierungen. Aus der praktischen Erfahrung heraus wird bei therapieresistenten Tätowierungen ein weiterer Pass pro Behandlung (R20-Methode) oder mindestens ein weiterer Laser notwendig, um eine weitere Aufhellung zu erzielen. Besonders die Kombination eines Pikosekunden-Lasers mit dem fraktionierten CO₂-Laser ist hervorzuheben. Diese hat neben der guten Clearance der Tätowierung auch einen vielversprechenden Effekt auf die möglichen Texturveränderungen innerhalb der Tätowierung.

Die Tattoo-Entfernung mittels Laser fällt seit dem 31.12.2020 unter „Arztvorbehalt“, das heißt, nur speziell geschulte approbierte Ärztinnen und Ärzte dürfen diese Behandlungen durchführen. Die korrekt ausgeführte Lasertherapie wird durch die Gesetze der Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSV) reguliert und gewürdigt.

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