Frag´ den Experten

GOÄ

Frage: Für die Abrechnung der Polygrafie als SAP-Screening nach dem EBM benötige ich als hausärztlicher Internist eine Qualifikation durch einen 30-Stunden-­Kurs. Trifft diese Anforderung auch für die Abrechnung nach der GOÄ zu, oder kann ich dort ohne entsprechende Qualifikation abrechnen?

Antwort:

„Die Genehmigungspflicht für die Abrechnung polygrafischer Leistungen gilt grundsätzlich nur für den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und trifft somit bei Abrechnung nach der GOÄ nicht zu. 

Ein Sonderfall bei Privatpatienten stellt gelegentlich die Beihilfe dar. Aber auch hier sind in der Literatur keine Hinweise zu finden, dass es dort Einschränkungen bei der Erstattungsfähigkeit gibt. 

Als bestärkenden Hinweis für die Erstattungsfähigkeit können Sie eine Mitteilung des Kreises Minden-Lübbecke zur Erstattungsfähigkeit der Polygrafie ansehen, der sich auf die Empfehlung der Bundesärztekammer (BÄK) beruft. “

Kreis Minden-Lübbecke, Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Leistungen im Schlaflabor, www.minden-luebbecke.de/media/custom/501_1781_1.PDF
Bundesbeihilfeverordnung (BBhV), www.bva.bund.de/SharedDocs/Downloads/DE/Bundesbedienstete/Gesundheit-Vorsorge/Beihilfe/Rechtsgrundlagen/bbhv_8aev.html 

GOÄ

Frage: Eine mich umtreibende Frage ist die der Abrechenbarkeit der Nrn. 1 und/oder 5 in demselben Behandlungsfall, nachdem ich die Abrechnungseinschränkungen anders lese, als es das EDV-System erlaubt. Kann man in folgendem Beispiel am 05.07. neben den weiteren Ziffern nochmal die Ziffer 1 ansetzen?

01.07.: 1 + 7 + 5030 + 5298

05.07.: 1(?) + 5 + 410

Antwort:

„Der zweite Punkt der Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt B GOÄ lautet:

,2. Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sind neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig‘.

Das heißt übersetzt: Jede der beiden Nrn. 1 und 5 kann einmalig im Behandlungsfall neben Sonderleistungen der Abschnitte C bis O abgerechnet werden. Dies kann entweder im Rahmen eines Kontakts erfolgen (z. B. 1 – 5 – 651), oder aber in zwei getrennten Kontakten (1. Tag: 1 – 7 – 5030 – 5298; 2. Tag: 5 – 410). In diesem Zusammenhang muss vielleicht noch einmal der Begriff des Behandlungsfalls in der GOÄ erläutert werden, da er manchmal nicht ganz richtig interpretiert wird.

Allgemeine Bestimmungen zum Abschnitt B der GOÄ, Nr. 1:

,1. Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.‘

Ein neuer Behandlungsfall beginnt demnach immer dann, wenn sich der Monat und das Tagesdatum um jeweils eins erhöht haben, also der erste Behandlungsfall beginnt am 03.04. und der zweite Behandlungsfall beginnt dann am 04.05. Voraussetzung ist aber immer, dass es sich bei den einzelnen Kontakten um dieselbe Krankheit bzw. Diagnose handelt. Dadurch können durchaus im Laufe eines Monats zwei oder mehr Behandlungsfälle nebeneinander existieren, wobei für jeden einzelnen Behandlungsfall jeweils die Nrn. 1 und 5 neben Sonderleistungen einmal berechnet werden können.“

Frage: Nachdem ein Arztbrief elektronisch falsch verschickt wurde, haben wir den Brief persönlich abgeholt. Hierfür wurde uns eine „Ausdruckgebühr“ von 0,50 € berechnet. Ist so etwas üblich?

Antwort: „Wenn wir die Frage richtig verstanden haben, wurde von einer anderen Praxis ein Arztbrief an den Fragesteller von der anderen Praxis falsch verschickt, worauf er sich dann persönlich den Brief in der fremden Praxis abgeholt hat. Die sogenannte ,Ausdruckgebühr‘ von 0,50 € orientiert sich scheinbar an der Gebühr für Kopien, die für Patienten angefertigt werden und von vielen Praxen erhoben werden, welches ein durchaus übliches und unseres Erachtens auch gerechtfertigtes Verfahren darstellt.

Ob eine solche Gebühr auch für einen EDV-Ausdruck für einen Kollegen üblich ist, können wir nicht entscheiden. Wir halten ein derartiges Vorgehen zumindest für nachdenkenswert, zumal die ,Ursache‘ für die ,Zweitausfertigung‘ scheinbar in der absendenden Praxis zu liegen scheint.“

www.gesetze-im-internet.de/go__1982/anlage.html

Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Begründet von Dr. med. D. Brück, (Version 4.2/, Stand Juni 2020)

EBM

Frage: Es geht um die zum Ende des Jahres 2022 ausgelaufene Neupatienten­regelung. Ich habe zum 01.11.2020 eine Einzelpraxis neu gegründet. Die Zulassung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) habe ich zum 01.11.2020 im 4. Quartal 2020 erhalten. Laut Neupatientenregelung galten bei Neugründung, dass diese nach 8 Quartalen, also ab dem 9. Quartal angesetzt werden darf. Demnach habe ich im 4. Quartal 2023 Neupatienten gekennzeichnet, da es sich um das 9. Quartal handelt. Die KV hat dies allerdings nicht akzeptiert mit der Begründung, dass das 4. Quartal 2020 nicht eingerechnet werden kann, weil die Zulassung erst zum 01.11.2020 und nicht zum 01.10.2020 erteilt wurde. Ist dies korrekt oder sollte ich Einspruch einlegen?

Antwort: „Die Frage, ob das 4. Quartal 2022 als 9. oder erst als 8. Quartal nach Neugründung einzustufen ist, lässt sich aus dem Gesetzestext des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) nicht eindeutig ableiten (s. Infokasten).

Allerdings hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) 2019 in einem PraxisInfoSpezial zum Thema „Details zu den neuen TSVG-Regelungen“ zum Thema „Neupatientenregelung“² wie folgt Stellung genommen: „Ärzte, die eine Praxis neu gegründet oder übernommen haben, sind in den ersten beiden Jahren (volle acht Quartale) nach dem Start der Niederlassung ebenfalls von der Regelung ausgenommen.“

Aufgrund dieses Textes der KBV dürfte ein Widerspruch gegen die Entscheidung Ihrer KV eher keinen Erfolg haben."

1 www.buzer.de/gesetz/2497/al70250-0.htm 

2 Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.mixinfo.de/x/pdf/TSVG_KBV-PraxisInfoSpezial_2019-09-01.pdf, S. 8

GOÄ

Frage: Ist man bei der Ausstellung von Rechnungen für Privatpatienten verpflichtet ein Duplikat/eine Kopie zu erstellen?

Antwort: „Die Vorschriften über die Fälligkeit der ärztlichen Vergütung und die Art und Weise der Abrechnung sind abschließend geregelt in § 12 GOÄ. Ein Hinweis, in wie vielen Ausführungen die Rechnung zu erstellen ist, findet sich dabei nicht. Auch in den Hinweisen zur allgemeinen Rechnungsstellung im Umsatzsteuergesetz (UStG) in den §§ 14 bis 14c ist ein solcher Hinweis nicht existent. Die Erstellung einer Arztrechnung in doppelter Ausführung hat sich eingebürgert, da viele Privatpatienten Beamte und damit beihilfeberechtigt sind. Dadurch benötigen diese Patienten meist zwei Rechnungen, eine für die Beihilfestelle und eine für die zusätzliche Privatversicherung. Es ist somit eine freiwillige Zusatzleistung der Praxis, um dem Patienten die Erstellung einer Kopie zu ersparen. Es besteht keine Verpflichtung zur Erstellung einer Kopie.“

GOÄ

Frage: Zeichnet sich derzeit ab, ob es auch für Ärzte bzw. Arztpraxen eine Unterstützung bei den steigenden Heiz- und Stromkosten gibt, da diese die Wirtschaftlichkeit der Praxen derzeit stark beeinflussen? Oder kann man diese Kosten demnächst zusätzlich abrechnen (wie bei der „Hygienepauschale“ zu Corona-Hochzeiten)?

Antwort: „Nach derzeitiger Sachlage will die Bundesregierung über den Wirtschaftsstabilisierungsfonds (WSF) Unternehmen in Zeiten der Pandemie und der Energiekrise unterstützen. Dabei sollen nach einem Beschluss der Ministerpräsidentenkonferenz (MPK) vom November 2022 Kliniken und Pflegeeinrichtungen bis zu acht Milliarden Euro über den WSV zur Verfügung gestellt bekommen; Arztpraxen werden in diesem Zusammenhang nicht erwähnt und dürften damit wohl leer ausgehen. Was die Formulierung und Einführung einer „Energiepauschale“ in Analogie zur Hygienepauschale während der Corona-Pandemie betrifft, sehen wir keine Chancen. Bei der Hygienepauschale der GOÄ handelte es sich um Kosten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung standen, und die die Behandlung im engeren Sinne erst durch die Bereitstellung von Hygiene-Maßnahmen ermöglichten. Ähnlich verhält es sich bei der GOP 03020 des EBM (Hygienezuschlag). Bei den Energiekosten handelt es sich aber um Basiskosten der Praxisführung wie Miete, Personalkosten oder Kosten im Rahmen der Geräteausstattung der Praxis. Wir denken nicht, dass sowohl die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als auch die Private Krankenversicherung (PKV) für diese Kosten eine Zuständigkeit bei sich sehen. Aus den genannten Gründen halten wir die Einführung einer Energiepauschale im Rahmen der GKV als auch der PKV für hochgradig unwahrscheinlich – aber: man sollte niemals „nie“ sagen, vielleicht kommt es ja doch noch anders.“

GOÄ

Frage: Ich betreibe eine große Hausarztpraxis (ein Inhaber, mehrere angestellte Ärzte). Ich habe den Schwerpunkt Sonografie und viele (Privat-)Patienten kommen zu Check-Ups mit Ultraschalleinsatz. Meine Kollegin ist Internistin und ist mit Schwerpunkt Kardiologie tätig. Der Einfachheit halber legen wir die Termine teilweise so, dass die Patienten zuerst zu mir zum Check mit Sonografie Abdomen und Schilddrüse kommen, danach zu ihr zum Echo und Carotiden. Können wir in diesem Fall die Nrn. 410 + 3 x 420 GOÄ jeweils abrechnen oder geht das nur einmal? Bisher haben wir die Ziffern nur für einen Arzt abgerechnet, das erscheint mir aber irgendwie auch nicht korrekt. Ich würde nur ungern die Tage splitten, da es für die Patienten zusätzlich Aufwand bedeuten würde.

Antwort: „Bei der beschriebenen Konstellation (ein Inhaber und mehrere angestellte Ärzte) wird es sich um eine Gemeinschaftspraxis handeln, also nicht um eine Praxisgemeinschaft. Somit kommt in der Regel dann ein konkludenter Behandlungsvertrag mit der Praxis zustande, wenn ein Patient die Praxis betritt. Der Patient kann also davon ausgehen, dass er auch bei der Rechnungsstellung eine Rechnung von der Praxis erhält und nicht von jedem einzelnen Arzt, der ihn behandelt. Demnach sind für alle Leistungen, die der Patient erhält, die Vorschriften der GOÄ bindend.

Eine zweite „Sitzung“, also ein zweiter Arzt-Patienten-Kontakt kommt nicht dadurch zustande, dass ein weiterer Arzt der Praxis den Patienten behandelt. Die „Sitzung“, also der Arzt-Patienten-Kontakt wird in der Rechtsprechung so gesehen: Der Arzt-Patienten-Kontakt beginnt mit Ankunft des Patienten in der Praxis und endet erst, wenn der Patient die Praxis verlassen hat. Dabei werden die Begriffe Arzt-Patienten-Kontakt und Praxis­kontakt synonym verwendet. Damit entfällt auch die Möglichkeit, die Sonografie durch die Kollegin als weiteren Arzt-Patienten-Kontakt abzurechnen.

Bei beiden Varianten muss dann geprüft werden, ob eventuell ein erhöhter Steigerungsfaktor berechenbar wäre, beispielsweise bei mehr als vier untersuchten Organen oder wegen anderer Begründungen.

Eine weitere Alternative wäre die Möglichkeit, isoliert für die sonografischen Untersuchungen eine abweichende Vereinbarung (sog. Abdingung) gemäß § 2 GOÄ zu treffen. Diese müsste vor der Untersuchung von beiden Seiten unterschrieben werden. Dabei dürfen weder der Leistungsinhalt noch die Punktzahl, noch sonstige Bestimmungen zur jeweiligen Nummer geändert werden; lediglich der Steigerungsfaktor kann – ohne Begründung – auch über den Höchstsatz (2,5 bzw. 3,5) gesteigert werden.“

EBM

Frage: Wann kann die GOP 01745 neben der GOP 10345 abgerechnet werden (die 10345 ist ja nur zwei Jahre abrechenbar)? Kann man ab dem dritten Jahr die GOP 01745 einsetzen (Melanome werden sonst ja zehn Jahre lang für null Euro nachgesorgt)?

Antwort: „Im EBM ist weder bei der GOP 01745 noch bei der GOP 10345 ausformuliert, dass die beiden Leistungen nicht nebeneinander abrechenbar sind. Zudem stellen sie zwei unterschiedliche Situationen dar. Die GOP 01745 ist eine reine Früherkennungsmaßnahme, um nach bisher nicht bekannten verdächtigen Befunden zu suchen. Die Leistung ist bei jeder Patientin und jedem Patienten ab 35 Jahre alle zwei Jahre abrechenbar, unabhängig davon, an welchen Erkrankungen sie bzw. er ansonsten leidet. Demzufolge spricht auch ein Z. n. beispielsweise behandeltem Melanom nicht gegen die Abrechnung. Die GOP 10345 dagegen ist eine kurative Behandlungs- und Betreuungsleistung bei gesicherter Malignomerkrankung. Da weder die obligaten noch die fakultativen Leistungsinhalte eine Suche nach weiteren neuen verdächtigen Befunden beinhalten, spricht somit nichts gegen die gleichzeitige Abrechnung der GOP 01745. Außerdem ist die GOP 10345 eine Quartalspauschale, die nicht an tagesaktuelle Tätigkeiten gebunden ist."

Frage: Können die GOP 10343–10344 neben GOP 31101, 31102 etc. an dem gleichen Tag berechnet werden?

Antwort: „Es gibt im EBM keine Hinweise darauf, dass die Abrechnung der 10343 bzw. 10344 einerseits und der 31101 bzw. 31102 andererseits an dem gleichen Tag ausgeschlossen ist. Allerdings muss es sich dann um zwei unterschiedliche operative Eingriffe bzw. zwei getrennte Befunde handeln. Dabei ergeben sich folgende Möglichkeiten:

• Die GOP 10343 und 10344 sind immer dann abzurechnen, wenn im Rahmen des Hautkrebs-Screenings eine (Teil-)Exzision einer kleinen malignomverdächtigen oder malignen Hautveränderung erfolgt.
• Die GOP 31101 bzw. 31102 können* auch nach durchgeführtem Hautkrebs-Screening dann erbracht werden, wenn es sich um radikale und ausgedehnte Exzisionen, als größere Bereiche handelt.
• Zur Entscheidung, ob ein Befund als klein oder groß einzustufen ist, sei auf die Allgemeinen Bestimmungen des EBM Nr. 4.3.7 verwiesen."

*nach „Der Kommentar zu EBM und GOÄ“ von Wezel/Liebold, asgard-Verlag

GOÄ

Frage: Ich schicke sehr viele Laborleistungen vor allem bei privatversicherten Patientinnen sowie bei IGeL-Leistungen ins Labor. Die Ziffer 1 (Beratung) und 250 GOÄ (Blutentnahme) setze ich vorher an. Die Befunde sind oft sehr umfangreich und erfordern eine intensive Kontrolle, auch gegenüber den Vorwerten als auch zum Teil eine Eigeninterpretation von bestimmten Mikronährstoffwerten. Welche Ziffern kann ich ansetzen, wenn Patientinnen nun einen kompletten Laborbericht per E-Mail oder Post anfordern? Die Nr. 70 (kurze Bescheinigung) oder die Nr. 75 (ausführlicher Befundbericht) oder nur die Nr. 2 (Übermittlung von Befunden durch MFA)? Oder die Nr. 1 analog als Beratung per E-Mail?

Antwort: „Die alleinige Zusendung eines Laborberichts ist keine Beratung, sondern lediglich eine Befundmitteilung. Damit ist die Nr. 1 per Definition ausgeschlossen. Auch die Nrn. 70 und 75 sind ausgeschlossen, da der Leistungsinhalt eine aktive Leistung des Arztes enthält, nämlich die Formulierung einer Bescheinigung bzw. eines Arztbriefes. Abrechenbar ist lediglich die reine Portoerstattung oder die Nr. 2 analog für die Zusendung über die MFA per E-Mail*."

*Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Begründet von Dr. med. D. Brück, (Version 4.2/, Stand Juni 2020)
Der Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Stand Januar 2020
https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/pdf-Ordner/GOAE/2020-06-26_DAEBl_Abrechnungsempfehlung_telemedizinische_Leistungen.pdf

GOÄ

Frage: In der Behandlungsvereinbarung weise ich meine Patientinnen schon explizit darauf hin, dass ich Antworten auf E-Mails oder Telefonate an meine Medizinischen Fachangestellten (MFA) nur außerhalb der Sprechstundenzeiten geben kann. Dafür setze ich dann auch die Ziffer 1A oder 3A GOÄ an, wenn es nicht anders geht. Ist dagegen etwas einzuwenden?

Antwort: „Zur Definition der Sprechstunde schreibt der Kommentar von Brück: „Als ,Sprechstunde‘ gelten diejenigen Zeiten, in denen der Arzt üblicherweise für Patienten in seinen Praxisräumen erreichbar ist. Somit unterscheidet sich der Begriff der ,Sprechstunde‘ von den auf dem Praxis­schild angekündigten ,Sprechzeiten‘. Wenn Sie Ihre Patientinnen bereits in Ihrer Behandlungsvereinbarung darauf hinweisen, dass Sie zu bestimmten Zeiten außerhalb der offiziellen Sprechstundenzeiten telefonisch oder per E-Mail zur Verfügung stehen, ist der Zuschlag A nicht abrechenbar. Damit ergeben sich folgende Abrechnungsmöglichkeiten:

• Persönliche telefonische Beratung: Nr. 1 oder Nr. 3
• Persönliche Beratung per Video: Nr. 1 (seit Mai 2020)*
• Persönliche Beratung per E-Mail: Nr. 1 analog 
• (seit Mai 2020)*
• Persönliche oder telefonische Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen durch MFA: Nr. 2
• Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen mittels Videotelefonie oder E-Mail durch MFA: Nr. 2 analog (seit Mai 2020)*

Ärztliche Beratung sowie Übermittlung von Befunden durch MFA per SMS oder Chat: nicht abrechenbar*."

GOÄ/IGeL

Frage (Hautärztin, Rheinland-Pfalz): Mit welcher GOÄ-Ziffer kann man die ColdPlasma­-Therapie von Rosazea bei privaten Krankenkassen in Rechnung stellen? Wie sind die Erfolgsaussichten, dass dies erstattet wird und gibt es Erfahrungen hinsichtlich der Kostenübernahme bei Nagelpilz, Warzen und Akne?

Antwort: „Bei der ColdPlasma-Therapie der Rosazea wird nach intensiver Hautreinigung und Auftragen eines Peelings die Plasmasonde über das Gesicht geführt, ohne jedoch die Haut zu berühren. Eine dieser Maßnahme entsprechende Leistung ist in der GOÄ nicht vorhanden, sodass höchstens eine Analogabrechnung möglich erscheint. Als Abrechnungsposition kämen am ehesten die Nrn. 562 oder 567 GOÄ infrage (s. Tab.). Dazu mögliche Beratungsleistungen (Nrn. 1 und 3) und Untersuchungsleistungen (Nr. 5). 

Wenn die Voraussetzungen des § 5 Abs. 2 GOÄ erfüllt sind, ist auch eine Steigerung über den Schwellenwert von 1,8-fach (Nrn. 562 und 567) bzw. 2,3-fach (Nrn. 1, 3 und 5) möglich. Eine abweichende Vereinbarung nach § 2 GOÄ ist bei den Nrn. 562 und 567 dagegen nicht erlaubt (§ 2 Abs. 3 Satz 1).

Während die ColdPlasma-Therapie von den gesetzlichen Krankenkassen noch nicht erstattet wird, gibt es wohl Berichte, dass private Krankenversicherer diese Kosten zum Teil übernehmen. Um sicher zu gehen und nicht im Nachhinein mit den Patientinnen und Patienten unangenehme Diskussionen führen zu müssen, würde ich jedoch in jedem Fall – auch bei Privatversicherten – dringend empfehlen, vorher einen Behandlungsvertrag abzuschließen, aus dem die Kosten der Behandlung eindeutig zu entnehmen sind. Diesen ,Kostenvoranschlag‘ sollte die Patientin oder der Patient dann vor der Behandlung bei seiner Versicherung einreichen.

Gezielte Informationen zur Kostenübernahme bei Nagelpilz, Warzen und Akne sind nicht eruierbar. Hier würde sich eventuell die Anfrage bei einem Anbieter solcher Geräte anbieten, wobei die Antworten dann aber unter Umständen nicht ungeprüft übernommen werden sollten.“

GOÄ

Frage (Orthopäde, NRW): Ich bespreche zahlreiche radiologische Untersuchungen (CT, MRT etc.) mit dem Radiologen. Aus Zeitgründen geschieht dies oftmals erst nach der Sprech­stunde. Ist es in diesen Fällen zulässig, zur Nr. 60 GOÄ (Konsil) dann auch den Zuschlag A (außerhalb der Sprech­stunde) zu berechnen?

Antwort: „Da der Zuschlag „A“ im Abschnitt B II. der GOÄ unter die ,I. Zuschläge zu Beratungen und Untersuchungen nach den Nummern 1, 3, 4, 5, 6, 7 oder 8‘ eingereiht ist, verbietet sich schon aus formalen Gründen die Abrechnung neben der Nr. 60 GOÄ. Auch bei den im Abschnitt B V. genannten ,V. Zuschlägen zu den Leistungen nach den Nummern 45 bis 62‘ ist kein Zuschlag vorhanden, der für die erbrachte Leistung abgerechnet werden kann. Beim Zuschlag ,E‘ ist die dringend angeforderte und unverzüglich ausgeführte Leistung Voraussetzung. Die Zuschläge ,F‘ bis ,H‘ sind dann berechnungs­fähig, wenn die Erbringung der betreffenden Leistungen zu diesen Zeiten gemäß § 1 Abs. 2 GOÄ medizinisch erforderlich war. Auch eine Anhebung des Steigerungsfaktors über den 2,3-fachen Wert ist nicht GOÄ-konform, da nach § 5 Abs. 2 Satz 4 die Gebühren lediglich unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung, oder auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalls nach billigem Ermessen zu bestimmen sind. Das heißt, es müssen durch die Patientensituation begründete Umstände vorliegen, um eine Steigerung über den Schwellensatz zu rechtfertigen, was bei der berichteten Konstellation nicht der Fall ist.“

GOÄ

Frage (Orthopäde, NRW): Ein Patient beschwert sich (sogar über die Ärztekammer), dass in seiner Rechnung zwei GOÄ-Ziffern verwendet wurden, die er hinterfragt. Es handelt sich um die GOÄ-Ziffern 80 (schriftliche gutachterliche Äußerung) und 842 (apparative isokinetische Muskelfunktionsprüfung – als Analogziffer). Wie ist der Behandlungszeitraum der Nr. 842 definiert? Habe ich die beiden GOÄ-Ziffern korrekt angesetzt?

Antwort: „Nach Durchsicht Ihrer Unterlagen [diese liegen dem Abrechnungsexperten vor], komme ich zu folgendem Ergebnis:

Nr. 842 GOÄ

Nach Recherche zum Thema „apparative isokinetische Muskelfunktionsdiagnostik“ erscheint mir die Darstellung des Patienten, so sie korrekt ist, nicht den Ansprüchen der Nr. 842 zu genügen. Bei der Nr. 842 (nur einmal im Behandlungsfall) dürfte es sich doch um eine komplexere Diagnostik handeln. Als Hinweis gilt die von der Bundesärztekammer empfohlene Analogabrechnung der Nr. 842 für die Eingangsuntersuchung zur medizinischen Trainingstherapie. Hier lautet die Leistungslegende: „Eingangsuntersuchung zur medizinischen Trainingstherapie, einschließlich biomechanischer Funktionsanalyse der Wirbelsäule, spezieller Schmerzanamnese und ggf. anderer funktionsbezogener Messverfahren sowie Dokumentation.“ 

Nr. 80 GOÄ

Bei dem übermittelten Fragebogen der Versicherung zur Arbeitsunfähigkeit konnte ich keine sicher gutachterliche Frage außer den Fragen zur Arbeitsfähigkeit verifizieren. Hier würde man zumindest Fragen nach einer vorzeitigen Berentung nach der Wahrschein­lichkeit eines bleibenden Schadens oder einer sonstigen prognostischen Aussage erwarten, um die Anfrage als Aufforderung zu einer gutachterlichen Stellungnahme einzustufen. 

Behandlungsfall in der GOÄ

Allgemeine Bestimmungen zum Kapitel B, Nr. 1: „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes“. Textgleich auch die Allgemeine Bestimmung zum Kapitel C V Nr. 1.

Meiner Ansicht nach sehe ich sowohl hinsichtlich der Nr. 842 als auch bei der Nr. 80 die Leistungslegenden als nicht erfüllt an. Ich empfehle, sich mit dem Softwarehaus Ihrer PVS in Verbindung zu setzen, dass bei Eingabe die Abrechnungs­ausschlüsse im Behandlungsfall korrekt und umfänglich angezeigt werden.“

IGeL

Frage (Hausarzt, Hessen): Bei den fachärztlichen Kollegen finden sich teilweise hohe Preise für eine Plasmabehandlung. Ich möchte ebenfalls diese Behandlungsoption anbieten. Wie rechne ich die Plasmabehandlung richtig ab, sodass auch die Ausbildungskosten berücksichtigt sind? Mit der Nr. 284 GOÄ (Eigenblut) kommt man nicht weit.

Antwort: „Die Plasmabehandlung gilt als klassische Eigenbluttherapie, bei welcher lediglich das Blut vor der Re-Injektion des Plättchen-angereicherten Plasmas zentrifugiert wird. Als Abrechnungsmöglichkeit bietet sich in der GOÄ in der Tat nur die Nr. 284 an, die „Eigenbluteinspritzung – einschließlich Blutentnahme“, bewertet mit 90 Punkten. Das sind beim 2,3-fachen Satz 12,07 €, beim 3,5-fachen Satz 18,36 €. Da für die Eigenbluttherapie mit der Nr. 284 eine eigenständige Leistung in der GOÄ existiert, ist sie auch nicht analog nach § 6 GOÄ abrechenbar, da dies nur für nichtexistierende Leistungen gilt (s. Infokasten). Auch allein das Zentrifugieren ist mit keiner anderen Leistung der GOÄ darzustellen, auch nicht im Rahmen des Analogverfahrens gemäß § 6 GOÄ. Möchte man ein höheres Honorar erzielen, bleibt nur die abweichende Vereinbarung gemäß § 2 GOÄ.

Dabei sind allerdings einige Voraussetzungen zu erfüllen: 

• Die Vereinbarung muss schriftlich vor Beginn der Behandlung abgeschlossen werden.
• Geändert werden darf hierbei nur der Abrechnungsfaktor über den 3,5-fachen Satz hinaus.
• Nicht geändert werden darf die Bewertung von hier 90 Punkten und der Inhalt der Leistungslegende. 
• Aber: Die Steigerung bedarf keiner Begründung.

Beispiel

Nr. 284 GOÄ: Eigenbluttherapie, 9-fach, 47,25 € oder Nr. 284 GOÄ: Eigenbluttherapie, 9,524-fach, 50,00 € (für Liebhaber glatter Summen).“

EBM

Frage (Gynäkologin, Sachsen): „Welche Möglichkeiten der Abrechnung gibt es für halbjährliche Kontrollen von HPV und Zytologie, welche vom Dysplasiezentrum nach stattgefundener histologischer Klärung empfohlen werden? Hier ist ja aus meiner Sicht die GOP 01764 nicht abrechenbar.“

Antwort: „Die GOP 01764 ist nur im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen berechnungsfähig. In Ihrem Fall handelt es sich um Kontrolluntersuchungen nach zuvor erhobenen auffälligen Befunden und somit um kurative Leistungen. In diesem Zusammenhang entnommene Abstriche sind nicht gesondert berechnungsfähig, sie sind mit der Berechnung der Grundpauschale abgegolten.“

EBM

Frage (Psychiaterin, Berlin): „Ich habe eine Frage zur Leistungserbringung im Rahmen der Videosprechstunde. Als Psychiaterin frage ich mich, wie es sich mit der Vergütung der Betreuungsziffern (GOP 21233, 21230) verhält? Antragspflichtige PT wird ja im Rahmen der Videosprechstunde vergütet - supportive psychotherapeutische Leistungen (wie sie in die oben genannten Ziffern einfließen) dagegen nicht?"

Antwort: Nach den bisherigen Verlautbarungen der KBV muss man in Zusammenhang mit den Vorgaben des EBM davon ausgehen, dass die Betreuungszuschläge 21230 und 21233 nicht im Rahmen der Videosprechstunde vergütet werden können.

Gründe:

1. Die GOP 21230 und 21233 sind im offiziellen Katalog der KBV von Leistungen, die im Rahmen der Videosprechstunde vergütungsfähig¹ sind, nicht gelistet und
2. bei den zur Diskussion stehenden Leistungen sind nach der Leistungslegende des aktuell gültigen EBM² für die GOP 21230 mindestens zwei und für die GOP 21233 mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt gefordert.

Berücksichtigt man diese Vorgaben, dann ist die Abrechnung der GOP 21230 und 21233 nur dann abrechenbar, wenn im Behandlungsfall neben Kontakten im Rahmen der Videosprechstunden auch mindestens ein (21233) oder zwei (21230) persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattfinden. Und das auch nur dann, wenn alle anderen obligaten Leistungen der entsprechenden Betreuungspositionen nicht im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden! Dies erfordert im Einzelfall eine sorgfältige und exakte Dokumentation.

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, sollten die GOP 21230 und 21233 an einem Tag abgerechnet werden können, an dem keine per Videosprechstunde erbrachten Leistungen abgerechnet werden. Da die Abrechnung der beiden Leistungen nicht an eine tagesaktuelle Leistung gekoppelt ist, dürfte dies keine Schwierigkeiten bereiten.

1 www.kbv.de/media/sp/Videosprechstunde__uebersicht_Verguetung.pdf (letzter Aufruf am 19.12.2020)

2 www.kbv.de/html/ebm.php

GOÄ

Frage (Hausärztin, Sachsen Anhalt): „Ein Privatpatient ist umgezogen und wechselt nun den Hausarzt. Daher sendet er einen rückfrankierten Umschlag und bittet um seine Patientenakte. Was darf ich ihm nach der GOÄ berechnen?"

Antwort: 

Variante 1: Die Patientenakte wird im Original an den Patienten versandt. Dann sind lediglich die aufgewandten Portokosten zu erstatten, soweit sie nicht von dem rückfrankierten Umschlag bereits im Vorfeld vollumfänglich erstattet sind.

Variante 2: Es werden Kopien erstellt und dann an den Patienten versandt. In diesem Fall sind Erstattungsmöglichkeiten in der GOÄ selbst nicht vorgegeben. Prinzipiell sind auch hier die entstandenen Kosten anzusetzen. Es existiert allerdings ein Urteil des LG München vom 19.11.2008 (Az: 9 O 5324/08), das einen Betrag von 50 Cent pro DIN-A4-Seite für angemessen hielt, unabhängig von der Anzahl der kopierten Seiten.

Variante 3: Speicherung der Daten auf einer CD oder einem sonstigen mobilen Speicher und anschließender Postversand. Zu den Kosten für die Überlassung von elektronisch gespeicherten Daten an einen Patienten hat der Gebührenordnungsausschuss der Bundesärztekammer (BÄK) am 19.03.2012 folgenden Beschluss gefasst: „Für eine auf Wunsch eines Patienten ausgehändigte Daten-CD (z.B mit Daten einer MRT-Untersuchung) kann der Arzt von dem Patienten eine Aufwandsentschädigung verlangen. Ein Betrag in Höhe von 5,00 Euro wird als angemessen eingestuft.“¹ Dies gilt dann auch für andere medizinische Daten. Fallen jedoch nachweislich höhere Kosten an, können auch diese in Rechnung gestellt werden (gemäß § 670 BGB).

1 www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gebuehrenordnung/abrechnungsempfehlungen-und-analogbewertungen/beschluesse-ausschuss-go-baek/b-grundleistungen/ueberlassung-einer-daten-cd-an-den-patienten/

GOÄ

Frage (Gynäkologin, Baden-Württemberg): „Inwiefern besteht Aussicht auf Verlängerung des Geltungszeitraums der Analoggebühr nach Nr. 245 GOÄ für den besonderen Hygieneaufwand in Arztpraxen im Rahmen der Corona-Pandemie?"

Antwort: Die Bundesärztekammer, der PKV-Verband und die Beihilfekostenträger haben am 28.09.2020 den Geltungszeitraum der Nr. 245 GOÄ analog (sog. „Hygienepauschale“ oder „Hygienezuschlag“) für die Erfüllung aufwändiger Hygienemaßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie im Rahmen einer Kompromisslösung verlängert - allerdings mit reduziertem Gebührensatz zum 1,0-fachen Satz in Höhe von 6,41 € .

Ursprünglich sollte die Abrechnungsempfehlung, die initial bis zum 30.06.2020 befristet war, nach der Verlängerung zum 30.09.2020 auslaufen.

Aufgrund der Entwicklung des aktuellen Infektionsgeschehens und unter Beachtung vergleichbarer Regelungen, wie z.B. im Rahmen von Behandlungen im Durchgangsarztverfahren (Covid-19 Pauschale der Unfallversicherungsträger für Durchgangsärzte: 4 € pro Behandlungstag), wird die Regelung nach Nr. 245 GOÄ analog zum 1,0-fachen Satz in Höhe von 6,41 € je Sitzungmit unmittelbarem Arzt-Patienten-Kontakt bis zum Jahresende fortgeführt.

Die geänderte Abrechnungsempfehlung gilt ab dem 01.10.2020 bis zum 31.12.2020 und ist nur bei unmittelbarem, persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktanwendbar. Bei Berechnung der Analoggebühr nach Nr. 245 GOÄ kann ein erhöhter Hygieneaufwand nicht zeitgleich durch Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes für die in der Sitzung erbrachten ärztlichen Leistungen berechnet werden. 

Anstelle des "Hygienezuschlags" ist es erlaubt Faktorerhöhungen vorzunehmen, wenn Sie diese individuell (patienten- oder leistungsbezogen) begründen. Erhöhter Zeitaufwand und/oder erhöhte Schwierigkeit einer Leistung  sind zulässige Gründe für eine Faktorerhöhung. Mehr zu den Abrechnungsmodalitäten finden Sie hier.

►Stand: 28.09.2020

GOÄ

Frage (Orthopäde, Berlin): „Ich habe Schwierigkeiten mit der Erstattung der GOÄ-Nr. 792 analog zur Aufbereitung von PRP/ACP. Die Beihilfe lehnt sogar komplett die PRP-Therapie ab wegen Unwissenschaftlichkeit. Gibt es eine Alternative zur GOÄ-Nr. 792? Gibt es gute Begründungen für die Therapie?“

Antwort: Die Therapie mit PRP/ACP ist im medizinischen Sinne eine Eigenbluttherapie mit Plättchen-angereichertem Plasma. Indikationen in der Orthopädie: vorwiegend Arthrosen im früheren Stadium.

Behandlungsablauf: Venöse Blutabnahme (15-20 ml Blut), Zentrifugation und Re-Injektion des Plättchen-angereicherten Plasmas.

In der GOÄ existiert für die Eigenbluttherapie die Nr. 284 (Eigenbluteinspritzung – einschließlich Blutentnahme –, 90 Punkte, 5,25 Euro (1-fach))

Die Nr. 792 GOÄ ist dagegen eine Betreuungsleistung („Ärztliche Betreuung eines Patienten bei Hämodialyse als Zentrums- oder Praxisdialyse…“). Damit ist eine analoge Abrechnung der Nr. 792 für die PRP/ACP als Eigenbluttherapie gemäß § 6 GOÄ Abs. 2 aus zwei Gründen ausgeschlossen:

1. Es existiert eine originäre Abrechnungsposition für die Eigenbluttherapie (Nr. 284) und
2. Es ist keine nach Art und Zeitaufwand vergleichbare Leistung: ► GOÄ § 6 Abs. 2: (2) "Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden."

Damit bleibt die Nr. 284, die allerdings nicht den Aufwand der intraartikulären Injektion (Nr. 255) berücksichtigt. Die Kombination der Nrn. 255 und 284 verbietet sich, da es eine Doppelabrechnung nur einer Injektion wäre.

Da es sich bei der PRP/ACP-Therapie um eine sog. alternative Therapieform handelt, muss sie bei GKV-Patienten auf jeden Fall als IGeL abgerechnet werden. Um Konflikte mit privaten Abrechnungsstellen und somit mit den Patienten zu vermeiden, bietet sich diese Möglichkeit auch bei Privatpatienten an, jedoch auch hier – ebenso wie bei GKV-Patienten - mit einem gesonderten Behandlungsvertrag, aus dem hervorgeht, dass nicht automatisch von einer Erstattung durch die Krankenversicherung auszugehen ist.

In diesen Fällen böte sich dann u.U. eine abweichende Vereinbarung (auch Abdingung) gemäß § 2 GOÄ an. Hier könnten dann z.B. die Nrn. 250 und 255 ohne erforderliche Begründung auch über den 3,5-fachen Satz gesteigert werden.

Was die Begründung der Wirksamkeit der PRP/ACP-Therapie angeht, empfehle ich die Lektüre der Sk2-Leitlinie der DGOOC (AWMF Nr. 033-004) zum Thema „Gonarthrose“. Diese Leitlinie wurde am 09.09.2020 nach erneuter Überprüfung bis zum 29.11.2022 verlängert. Die PRP-Therapie wird unter dem Punkt 4.1.7 abgehandelt. Statement zur PRP-Therapie: „Eine Aussage zu PRP kann noch nicht getroffen werden“.

Als limitierend für die Evidenzbewertung wird wiederholt die noch geringe Zahl an gut konzipierten Studien, teilweise durch fehlende Doppelverblindung genannt.

Zur Beihilfe: Die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV), an der sich die meisten Beilhilfeverordnungen der Länder orientieren, setzt bei der Erstattung einzig voraus, dass es sich um wissenschaftlich anerkannte Methoden handelt.

BBhV § 6 Abs. 2: (2) "Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden."

In der Anlage 1 der BBhV (Ausgeschlossene und teilweise ausgeschlossene Untersuchungen und Behandlungen) ist die PRP-Therapie bzw. Eigenbluttherapie nicht explizit als ausgeschlossen genannt.

EBM

Frage (FA Innere Medizin, Rheumatologie, Sachsen): „Ich rechne seit der Corona-Pandemie immer häufiger nur die GOP 01430 (Patienten möchten keinen direkten Arzt-Patienten-Kontakt, aber holen ihr Rezept ab) oder die GOP 01435 (Patienten möchten keinen direkten Arzt-Patienten-Kontakt, rufen an, besprechen alles per Telefon mit mir dem Arzt und senden Chipkarte und Rückumschlag zu, um ihr Rezept per Post zu erhalten) ab. Meine Frage, ich weiß, beide Nummern gehen in das Regelleistungsvolumen ein. Aber gehen diese Nummern auch in die Berechnung der Richtgrößenprüfung der Verordnungen von Arzneimitteln ein?"

Antwort: Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der für Arznei- und Verbandmittel (inklusive Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patient und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht. Sie gelten pro ambulant-kurativem Behandlungsfall. Richtgrößenprüfungen betreffen zudem immer ein gesamtes Jahr, um so unter anderem saisonale Einflüsse zu vermeiden.

Da auch Fälle, in denen lediglich die GOP 01430 oder 01435 abgerechnet werden, als Behandlungsfälle gelten, werden diese ebenfalls für die Richtgrößenprüfung verordneter Arzneimittel, Heilmittel und auch im Rahmen der Prüfung bei der Verordnung von Sprechstundenbedarf berücksichtigt.  Es wäre ja auch kurios, wenn Fälle lediglich mit der GOP 01430 nicht in die Richtgrößenprüfung eingingen, da diese Fälle ja häufig nur für Wiederholungsrezepte und damit Arzneimittelverordnungen anfallen

EBM

Frage (Hausärztin, Bayern): „Ich beziehe mich auf den Abrechnungstipp "Notfalldienst - keine Fachgebietsgrenzen". Leider streicht uns die KV Bayern im Bereitschaftsdienst immer alles, was so nicht im Hausarzt-EBM steht: so zum Beispiel: die GOP 02360 - Anwendung von Lokalanästhetika, GOP 27320 - EKG mit 12 Ableitungen, GOP 02350 - Fixierender Verband. Bitte klären Sie mich auf, was bei Besuchen im Dienst alles parallel abgerechnet werden kann. Gibt es Unterschiede zum Sitzdienst?"

Antwort: Grundsätzlich gilt, dass im organisierten Notfalldienst jeder Arzt alle Leistungen abrechnen kann, die für die notfallmäßige Diagnostik und Therapie erforderlich sind (Präambel Nr. 1.2.1 i.V. mit Allg. Best. 1.5/s. Quellen). Als fakultative Bestandteile der GOP 01210 und 01212 sind lediglich die im Anhang 1 zum EBM in der Spalte GP [Grundpauschale] gelisteten GOP und die GOP 27310 nicht berechnungsfähig.

Somit sind auch alle in der Spalte VP [Versichertenpauschale] des Anhang 1 zum EBM gelisteten hausärztlichen Leistungen im organisierten Notfalldienst berechenbar, z.B. auch die GOP 02350 und 02360.

Zur GOP 02350 ist einschränkend festzuhalten, dass z.B. ein Zinkleimverband nicht als abrechnungskonform gilt, da ihm des Merkmal „fixierend“ fehlt¹

Bei der GOP 02360 sind mindestens 3 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall gefordert, was bei einmaligem Kontakt im Notfalldienst nicht gewährleistet ist und diese Streichung zumindest grundsätzlich korrekt ist.

Voraussetzung ist jedoch die offizielle Einteilung zum organisierten Notfalldienst und die Abrechnung einer der beiden Notfallpauschalen 01210 oder 012112.

Sonderfall GOP 27320: Die GOP 27320 war bis zum 31.03.2020 Bestandteil des EBM, zum 01.04.2020 wurde sie gestrichen. Zuletzt war die GOP 27320 nicht neben der GOP 01210 bzw. 01212 berechenbar, das sie im Anhang 1 des EBM in der Spalte GP gelistet war. Diese Leistungen in der Spalte GP des Anhang 1 sind jedoch fakultativer Bestandteil der GOP 01210 und 01212, sodass eine gesonderte Berechnung der GOP 27320 auch vor dem 01.04.2020 nicht erlaubt war. Diese Einschätzung wird bestätigt durch ein entsprechendes BSG-Urteil vom 11.9.2019 (AZ B 6 KA 22/18 R).

Somit ist die Streichung der GOP 02360 und 27320 sicher als korrekt anzusehen, fraglich bleibt die Klärung bei der GOP 02350. Zudem wäre es interessant, ob noch weitere Positionen gekürzt worden sind.

Hinweis: Bei Patienten, die Sie im Notfalldienst mit Berechnung der Notfallpauschale 01210 oder 01212 behandelt haben, und bei denen Sie zusätzlich bei einer weiteren Behandlung außerhalb des Notfalldienstes die Versichertenpauschale 03000 berechnet haben, ist die Berechnung der von Ihnen genannten Leistungen bei denselben Patienten neben der 03000 in demselben Quartal nicht möglich, weil die Berechnung der 03000 diese Positionen ausschließt.

Quellen

Präambel zum Kapitel 1.2, Nr. 1.2

Neben den Gebührenordnungspositionen dieses Abschnittes sind nur Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig, die in unmittelbarem diagnostischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen. Die Nr. 1.5 der Allgemeinen Bestimmungen gilt für die Berechnung von im Rahmen der Notfallversorgung erbrachten Gebührenordnungspositionen nicht.

Allgemeine Bestimmung Nr. 1.5

Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten berechnet werden, sofern sie die dort aufgeführten Kriterien erfüllen oder einen Arzt angestellt haben, der die dort aufgeführten Kriterien erfüllt.

_{1 Der Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Verlagsmitteilung zur 62. Lieferung, Stand April 2020}

EBM

Frage (Kardiologe, Baden-Württemberg): „Kann ich die GOP 01430 abrechnen, wenn ein Patient sich wegen Beschwerden nach einem Termin erkundigt und die MFA mich hierzu befragt. Ich prüfe den Fall und lasse nach einer Dokumentation (z.B. "bekannte KHK, Beschwerden, Termin vorziehen") die MFA dies dem Patienten ausrichten. Das entspricht m.E. dem Inhalt der GOP 01430: „Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal''. Sehen Sie das auch so? Gibt es eine alternative Abrechnungsmöglichkeit für diesen Aufwand?"

Antwort: Grundlegend haben Sie Recht. Es gäbe auch die Alternative der GOP 01435, wenn der Patient den Kontakt herstellt. Beide Ziffern hängen aber davon ab, ob Sie den Patienten im aktuellen Quartal schon persönlich gesehen haben (oder noch sehen werden). Denn dann rechnen Sie Ihre Grundpauschale ab und diese schließt sich im aktuellen Quartal sowohl mit der GOP 01430 als auch der GOP 01435 aus.

EBM

Frage (Hausärztin, Bayern): „Es besteht Unsicherheit bezüglich der Anwendung der Präambel für das geriatrischen Basisassessment/dem Betreuungskomplex. Wir haben von Praxen erfahren, dass es Probleme seitens der KV bei der Akzeptanz geriatrischer Diagnosen/Syndrome gab und die GOPs somit gestrichen wurden.

Folgende Konstellationen:

1."Muss erst mit der Durchführung des Basisassessments nach GOP 03360 geklärt werden, ob eine geriatrietypische Erkrankung vorliegt und bestätigt sich ein entsprechender Verdacht nicht, kann die GOP 03360 auch mit dem Zusatz „V“ abgerechnet werden bzw. zum Ausschluss einer geriatrietypischen Erkrankung mit dem Zusatz „A“."

Frage: In einem Fall wurde ein Verdacht auf Harninkontinenz bei einem über 70-jährigen Patienten nicht akzeptiert, obwohl diese Diagnose explizit in der Präambel genannt ist. Warum?

2."Bei Berechnung der geriatrischen Betreuung nach GOP 03362 muss dagegen die Diagnose/das geriatrische Syndrom gesichert sein („G“)."

Frage: Welche werden nun akzeptiert? Unter GOP 03362 sind „nur“ explizit Beispiele angeführt, die gesichert vorhanden/behandelt sein müssen, bzw. Bereiche, die wie Hemiplegiesyndrom oder metabolische Instabilität nicht zwingend als geriatrisch angesehen werden müssen. Diese Praxen haben Diagnoselisten für geriatrische Diagnosen/Syndrome u.a. von DIMDI verwendet. Somit stellt sich als generelles Problem die Frage, wie wir uns hierbei sicher sein können und nach welchen Kriterien kodiert werden darf?

Antwort: Das Streichen von GOP seitens der KV im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann unterschiedliche Gründe haben. Im vorliegenden Fall ist die Diagnose für die Abrechnung der GOP 03360 mit dem Diagnosekürzel „V“ als qualifizierend anzusehen.

Die drei häufigsten Gründe für das Absetzen der GOP sind unserer Erfahrung nach:

1. Alter des Patienten nicht passend, das heißt der Patient ist noch jünger als 70 Jahre
2. GOP wurde in den Vorquartalen bereits in der maximalen Frequenz angesetzt
3. In einigen KVen werden auch keine Diagnosen mit dem Kürzel „A“ akzeptiert, z.B. in Baden-Württemberg.

Man ist bei der Geriatrie häufig so auf das Thema der Diagnosen fixiert, dass man andere Regeln manchmal nicht sofort präsent hat.

EBM

Frage (Dermatologe, Bayern): „Im Rahmen der berufsgenossenschaftlich(BG)-ärztlichen Behandlung werden regelmäßig Berichte erstellt. Die Vergü­tung erfolgt durch die zuständige BG nach der Gebührenordnung für Ärzte für die Leistungs- und Kostenabrechnung mit den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern (UV-GOÄ). Was aber ist mit der Kopie des entsprechenden Berichts, die an die gesetzliche Krankenkasse des Patienten gesandt wird? Sind die Kopien inklusive Porto zu Lasten der GKV abrechenbar? Konkret wären dies zum Beispiel bei einem zehnseitigen Erstbericht über den EBM: 10 Kopien x Nr. 40144 plus Nr. 40124 (Porto). Ist dies so statthaft oder nicht?“

Antwort: Die Leistungsbeschreibung der Kostenpauschale Nr. 40144 EBM lautet: „Kostenpauschale für fotokopierte oder EDV-technisch reproduzierte Befundmitteilungen, Arztbriefe und andere patientenbezogene Unterlagen ausschließlich für den mit- oder weiterbehandelnden oder konsiliarisch tätigen Arzt oder den Arzt des Krankenhauses, je Seite 0,13 Euro.“ Damit ist die Pauschale 40144 für Kopien etc. für die Krankenkasse nicht berechnungsfähig, auch nicht das Porto für den Versand. Bittet die Krankenkasse um eine Übersendung von Unterlagen, sollte eine entsprechende Anforderung der Krankenkasse vorliegen, verbunden mit einer Erklärung zur Übernahme der Kosten.

GOÄ

Frage (Kinder- und Jugendärztin, Bayern): „Kann man die Nr. 26 GOÄ (Früherkennungsuntersuchung von Krankheiten bei einem Kind bis zum vollendeten 14. Lebensjahr) auch neben der Nr. 70 GOÄ (kurze Bescheinigung) für die Eintragungen in das Vorsorgeheft abrechnen? Gibt es eine Stellungnahme zu der Thematik?“

Antwort: Ja, die Nr. 26 GOÄ ist neben der Nr. 70 GOÄ berechnungsfähig. Darin eingeschlossen ist dann aber auch eine eventuelle Eintragung zum Impfen (nicht 2 x Nr. 70 GOÄ). Ob Sie das machen oder angesichts des geringen Eurobetrags auf die Berechnung verzichten, müssen Sie selbst entscheiden. Als schriftliche Information gibt es „Musterbeispiele für GOÄ-Vorsorgeabrechnungen“ des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte e.V. (BVKJ). Bitte wenden Sie sich gegebenenfalls an Ihren Berufsverband.

GOÄ

Frage (Dermatologe, Rheinland-Pfalz): „Sie gaben den Tipp, dass bei Post-B-Versicherten die Abrechnung mit bis zu 3,5-fachen Faktoren möglich und erstattungsfähig ist. Können Sie einen vorgefertigten Behandlungsvertrag zur Verfügung stellen oder empfehlen, wo man diesen beziehen kann?“

Antwort: Einen vorgefertigten Behandlungsvertrag können wir nicht zur Verfügung stellen, da dies zu nahe an der Rechtsberatung wäre. Muster von Behandlungsverträgen mit Privatpatienten bietet der NAV-VirchowBund kostenfrei für seine Mitglieder an. In dem Behandlungsvertrag sollte vor allem erklärt werden, dass man sich in der Rechnungsstellung an die Vorgaben der amtlichen Gebührenordnung hält. Weiter sollte angegeben werden, dass gegebenenfalls bis zu den von der Gebührenordnung vorgeschriebenen Höchstsätzen berechnet wird, wenn Besonderheiten bei der Leistungserbringung dies erfordern. Die Besonderheiten der Leistungserbringung müssen dann mit einer entsprechenden Begründung versehen werden.

EBM

Frage (Hausarzt, Niedersachsen): „Ist neben den kleinchirurgischen Eingriffen nach den GOP 02300 bis 02303 (Wundversorgung) ein präoperativer Komplex nach den GOP 31010 bis 31013 berechnungsfähig?“

Antwort: Zunächst kommt es darauf an, ob Sie eine Genehmigung für ambulante Operationen besitzen. Die normalen kleinchirurgischen Eingriffe werden nach den GOP 02300 bis 02303 EBM abgerechnet. Bei diesen GOP besteht keine Berichtspflicht. Es gibt keinen Ausschluss der präoperativen Leistungen vor einem kleinchirurgischen Eingriff im EBM. Laut Wezel/ Liebold Kommentar ist die Abrechnung möglich. Es bleibt jedoch abzuwarten, ob die KV das durchgehen lässt oder ob sie die Abrechnung korrigieren wird. Wir empfehlen, alles gut zu dokumentieren und es dann abzurechnen.

GOÄ

Frage (Dermatologe, Berlin): „Kann bei einer Hyposensibilisierung insbesondere im Zusammenhang mit der Aufdosierung, aber auch im Falle von zwei verschiedenen Substanzen, mit denen die Hyposensibilisierung durchgeführt wird, jede einzelne Dosis berechnet werden? Muss dann die Wartezeit von 30 Minuten zwischen den Injektionen dokumentiert werden?“

Antwort: Bei der subkutanen Hyposensibilisierungsbehandlung nach Nr. 263 GOÄ findet sich die Einschränkung „je Sitzung“. „Je Sitzung“ in der GOÄ bezieht sich auf die Leistungen, die in einem Arzt-Patienten-Kontakt erbracht werden. Für eine neue Sitzung muss die Behandlung beendet sein, der Patient die Praxis verlassen haben und es muss zu einem anderen Zeitpunkt ein neuer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgen. Eine Unterbrechung allein reicht demnach nicht. Auch darf die Aufteilung in zwei getrennte Sitzungen nicht willkürlich erfolgen.

►Siehe §1 Abs. 2 GOÄ: Abrechnung nur medizinisch notwendiger oder vom Patienten verlangter Leistungen

In dem von Ihnen beschriebenen Fall ist Nr. 263 GOÄ somit nur einmal berechenbar.

EBM

Frage (Dermatologe, NRW): „Verfügen Sie über genauere Informationen zu Gerichtsurteilen bezüglich überschrittener Zeitprofile?“

Antwort: Gerichtsurteile zu Regressen wegen überschrittener Zeitprofile liegen vor. In den betreffenden Fällen beruhten die Überschreitungen aber nahezu ausschließlich darauf, dass Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM mit festen Zeitvorgaben, zum Beispiel die GOP der Psychosomatik 35100 und 35110, in großem Umfang abgerechnet und dadurch die Obergrenzen der Zeitprofile überschritten wurden. Die Nummern der Registrierung der entsprechenden Urteile sind uns leider nicht bekannt. Ärzte, die wegen einer Überschreitung der Zeitprofile in der Regel vor einem Regress um eine Stellungnahme gebeten werden, berichten, dass es durchaus möglich ist, das Prüfgremium davon zu überzeugen, dass die abgerechneten Leistungen in kürzerer Zeit als den im Anhang zum EBM angegebenen Prüfzeiten erbracht werden können und so ein Regress verhindert werden kann. Allerdings sollten die Zeitobergrenzen nicht allzu sehr überschritten worden sein.

EBM

Frage (Neurologe, NRW): „Ich habe eine große Praxis mit einem Scheinaufkommen von 3.000 Patienten pro Quartal. Derzeit sehe ich mich einer Plausibilitätsprüfung des Quartalprofils durch die KVNO konfrontiert. Trotz des Einhaltens der Tageshöchstsätze, muss ich mich für die verhältnismäßig hohen Quartalsstunden von 1.090 Stunden (Obergrenze 790 Stunden) rechtfertigen."

Antwort: Die Frage ist nicht pauschal zu beantworten. Bei einer Plausibilitätsprüfung wird geschaut, ob der geprüfte Arzt die abgerechneten Leistungen vollständig im Sinne der Leistungslegende des EBM erbracht hat. Die Frage lautet also: Ist es nachvollziehbar, dass er das so geschafft hat? Wurde der obligate Leistungsumfang des EBM auch tatsächlich erbracht? Wurde die erforderliche Dokumentation erbracht? Wenn dies durch die Praxis plausibel dargelegt werden kann, ist alles in Ordnung und die Prüfung kann auch bei sehr großen Praxen erfolgreich beendet werden.

EBM

Frage (Urologe, NRW): „Können Urologen ohne Weiterbildung im psychologischen oder psychotherapeutischen Bereich die EBM-Position 35600 abrechnen?“

Antwort: Urologen können die EBM-Position 35600 nur abrechnen, wenn eine Abrechnungsgenehmigung für Psychotherapie gemäß der Psychotherapievereinbarung vorliegt. 

EBM

Frage (Psychiater, Bayern): „Was muss ich beachten, wenn ich Patienten einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung behandeln möchte? Ich will einmal im Quartal zu einem Kollegen in Mecklenburg Vorpommern fahren und dort die Patienten persönlich sehen und dann über Video weiterbehandeln. Muss ich dann dort zum Beispiel eine Filialpraxis eröffnen?“

Antwort: Videosprechstunden sind nur bei bestimmten Indikationen berechnungsfähig, von denen keine dem psychiatrischen Fachgebiet zugeordnet werden kann. Das bedeutet de facto, dass Psychiater keine Videosprechstunden anbieten können.

Nicht statthaft ist es, in der Praxis eines Kollegen - egal ob in der eigenen oder einer anderen KV - Patienten zu behandeln. Die Eröffnung einer Zweitpraxis setzt eine Zulassung durch den Zulassungsausschuss voraus. Wenn Sie in Ihrer Praxis Patienten aus einer anderen KV behandeln, rechnen Sie wie bei Ihren eigenen Patienten über Ihre KV ab.

►Stand 2017

EBM

Frage: „Wann ist das 12. Lebensjahr vollendet?“

Antwort: Das zwölfte Lebensjahr eines Menschen ist vollendet ab dem Tag, an dem dieser zwölf Jahre alt geworden ist. Zum Beispiel ist die haus- und fachärztliche Bereitschaftspauschale nach GOP 01435 bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zweimal im Behandlungsfall berechnungsfähig.