Urlaubszeit ist Vertreterzeit

In der nahenden Urlaubssaison lassen sich viele Ärzte durch benachbarte Kollegen vertreten. Für Kinder- und Jugendärzte stellt sich damit die Frage, ob der Vertreter die Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM in demselben Umfang abrechnen kann wie der originäre Kinder- und Jugendarzt.

Im EBM finden sich keine Hinweise dazu, welche GOP bei Vertretung eines Kinderarztes durch einen anderen Kinderarzt berechnungsfähig sind. Aus den Leistungsbeschreibungen der einzelnen GOP ergibt sich allerdings, dass vertretende Kinderärzte bei Berechnung der erbrachten Leistungen bestimmte Einschränkungen zu beachten haben.

Chronikerpauschalen

Die Berechnung der Chronikerpauschalen 04220 und 04221 ist gemäß den Vorgaben im EBM bei Vertretungen nicht ausdrücklich ausgeschlossen. Die Chronikerpauschalen sind aber nur berechnungsfähig, wenn derselbe Patient wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung im Zeitraum der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen in derselben Kinder- und Jugendarztpraxis behandelt wurde, ausgenommen Kinder im ersten Lebensjahr. Das ist bei Vertretungen nicht der Fall. Das Zusatzzeichen „H“ kann in diesen Fällen nicht angesetzt werden, da das „H“ nur angesetzt werden kann, wenn chronisch kranke Patienten in die Behandlung eines anderen Kinderarztes wechseln. Bei Vertretungen liegt kein Wechsel des behandelnden Kinderarztes vor, die Abrechnung der Chronikerpauschalen 04220 und 04221 wird bei Vertretungen von den KVen nicht anerkannt.

Ausnahme: Nach der Inanspruchnahme eines Vertreters entschließt sich der Patient beziehungsweise entschließen die Bezugspersonen eines Kindes, endgültig in die Behandlung des zuvor als Vertreter in Anspruch genommenen Kinderarztes zu wechseln.

wichtigAußer den Chronikerpauschalen 04220 und 04221 sind nach dem EBM alle GOP des Kinderarztkapitels bei Vertretungen nicht ausgeschlossen

Auch die sozialpädiatrischen Positionen 04355 und 04356 können zumindest bei längeren Vertretungen berechnet werden

Die Palliativpositionen 04370 und 04371 sind zumindest bei längeren Vertretungen berechnungsfähig

Die Besuchszuschläge 04372 und 04373 sind für Besuche bei Palliativpatienten auch für Vertreter bei der Durchführung von Besuchen berechnungsfähig

Zur Beachtung:

Bei Vertretungen sind die erbrachten Leistungen auf einem Vertreterschein (Muster 19 gemäß Vordruckvereinbarung) abzurechnen. In mehreren Fällen wurde von den KVen festgestellt, dass Vertreter die Krankenversichertenkarte eingelesen und die erbrachten Leistungen auf einem Originalschein abgerechnet haben, um so die Berechnungseinschränkungen als Vertreter zu umgehen. Da der vertretende Arzt bei einer Vertretungsdauer von mehr als sieben Tagen bei der KV die Namen der vertretenden Ärzte angeben muss, kann die Abrechnung auf Originalscheinen bei Vertretungen leicht auffallen und unter Umständen als Betrugsverdacht eingestuft werden.

Palliativmedizinische Versorgung

Die Berechnung der GOP 04370 bis 04373 im Rahmen einer palliativmedizinischen Versorgung bei Vertretungen ist kritisch zu beurteilen. Die GOP 04371 ist für die palliativmedizinische Betreuung in der Arztpraxis berechnungsfähig. Im Rahmen einer Vertretung kann man in der Regel nicht von einer entsprechenden Betreuung ausgehen, es sei denn, es handelt sich um eine längere Vertretung, ggf. über mehrere Wochen. Dann könnte auch der Patienten-Status nach GOP 04370 erbracht und berechnet werden.

Die GOP 04372 ist als Zuschlag zu den Besuchspositionen 01410 oder 01413, die GOP 04373 als Zuschlag zu Besuchen nach den GOP 01411, 01412 oder 01415 bei Palliativpatienten berechnungsfähig. Führt ein Vertreter Besuche bei Palliativpatienten durch, können diese Zuschlagspositionen zusätzlich zu den Besuchspositionen berechnet werden.

Sozialpädiatrie

Ein Großteil der Kinderärzte hat die KV-Genehmigung zur Abrechnung der Sozialpädiatrischen Versorgung nach den GOP 04355 und 04356. Gemäß EBM sind auch diese GOP bei Vertretungen nicht ausgeschlossen. Bei Berechnung dieser Positionen im Rahmen von Vertretungen sind einige Punkte zu beachten:

Die Sozialpädiatrische Beratung nach GOP 04355 ist eine Quartalspauschale und beinhaltet somit gegebenenfalls auch mehrere entsprechende Beratungen im Laufe eines Quartals. Zumindest bei längeren Vertretungen kann die GOP 04355 durchaus berechnet werden, wenn die laut Leistungslegende geforderten obligaten Leistungsinhalte erfüllt sind.

Die GOP 04356 für die sozialpädiatrisch orientierte Versorgung, ebenfalls eine Quartalspauschale, dürfte bei Vertretungen seltener infrage kommen, höchstens bei längeren Vertretungen, ggf. über mehrere Wochen. Dass die GOP 04356 eine Betreuung über einen längeren Zeitraum beinhaltet, ergibt sich auch dadurch, dass diese GOP nur bis zu zweimal im Krankheitsfall (im aktuellen und in den nachfolgenden drei Quartalen) berechnet werden kann. Ob eine längere Vertretung mit Berechtigung zur Abrechnung der GOP 04356 stattgefunden hat, sollte aus der eingereichten Abrechnung anhand der Behandlungsdaten auf dem Vertreterschein erkennbar sein.

Gemeinschaftspraxen

In Gemeinschaftspraxen vertreten sich die Partner der Praxis in der Regel gegenseitig. Der Vertreter muss alle erbrachten Leistungen unter seiner Arztnummer abrechnen, auch Leistungen, die er in Vertretung eines Kollegen der Gemeinschaftspraxis bei dessen Patienten erbringt. Genehmigungspflichtige Leistungen kann der Vertreter nur abrechnen, wenn er selbst ebenfalls eine Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen hat. Hat zum Beispiel der vertretene Arzt eine Genehmigung zur Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen, der Vertreter aber nicht, kann dieser keine sonografischen Leistungen berechnen.

Fazit

Die früher erheblich stringenteren Abrechnungsbeschränkungen für Vertreter wurden zum II. Quartal 2015 weitgehend aufgehoben, weil ab diesem Quartal auch der Vertreter die Versichertenpauschale 04000 berechnen kann. Wenn auch der EBM für die einzelnen GOP des Kinderarztkapitels keine besonderen Einschränkungen für die Berechnung durch Vertreter vorsieht, ist bei den verschiedenen kinderärztlichen Betreuungspauschalen die Zeitdauer der Vertretung maßgeblich zu berücksichtigen, ausgenommen bei den Chronikerpauschalen 04220 und 04221, die bei Vertretungen nicht berechnungsfähig sind.

► Stand: Juni 2021

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