Die angegebenen ICD-10-Codes müssen schlüssig sein

Seit einiger Zeit wird von den Prüfgremien und auch von den Krankenkassen intensiver als zuvor geprüft, ob die angegeben
Diagnosen (ICD-10-Codes) mit den nach dem EBM abgerechneten Leistungen oder auch mit den Verordnungen von Arznei- und Heilmitteln plausibel miteinander korrelieren.

Während andere Facharztgruppen im Schnitt vier bis sechs und mehr Diagnosen (ICD-10-Codes) je Quartal und Patient angeben, sind es bei Hautärzten nur 2,5. Unter verschiedenen Aspekten wird die Übereinstimmung der Diagnoseangaben mit den abgerechneten EBM-Positionen und den ausgestellten Verordnungen geprüft.

Wichtig:

Geben Sie in jedem Quartal alle Diagnosen an, deretwegen eine Behandlung erfolgt.
Die angegebenen ICD-10-Codes müssen mit den Indikationen der Verordnungen übereinstimmen.
Der Leistungsinhalt der abgerechneten EBM-Positionen muss plausibel zu den ICD-10-Codes passen.

Onkologiepauschale 10345

Diese Quartalspauschale ist nur bei Angabe der Diagnosen berechnungsfähig, die in der Anmerkung zu 10345 im EBM genannt sind: C43 bis C44, C46, C76 und 77 bis C80. Bei jeder Abrechnung der 10345 ist mindestens eine dieser ICD-10-Codes anzugeben, auch im Rahmen der Nachbehandlung, wenn bis längstens zwei Jahre nach Beendigung der tumorspezifischen Behandlung weiterhin die 10345 abgerechnet wird. In dieser Konstellation wird die Angabe einer der ICD-10-Codes häufig vergessen. Die Überprüfung der Diagnoseangaben zur Berechtigung der Abrechnung der 10345 obliegt der KV.

Verordnungen

Neuerdings prüfen die Krankenkassen verstärkt, ob die angegebenen Diagnosen zu den Indikationen für die verordneten Arzneimitteln passen. Bei Unstimmigkeiten erreichen entsprechende Rückfragen den Arzt erst erheblich zeitverzögert, weil die Rezepte über die Abrechnungsstellen der Apotheken den Krankenkassen zugeführt werden und nach Auswertung und Bearbeitung in den KVen auch die Abrechnungsunterlagen der Vertragsärzte. Somit kann erst dann die Stimmigkeit der Verordnungen mit den Diagnoseangaben festgestellt werden, da auf den Rezepten keine Diagnosen angegeben werden dürfen. Zwar ist es bislang (noch) nicht zu Regressen gekommen, weil die Krankenkassen es durchweg akzeptiert haben, wenn den Indikationen für die Verordnung entsprechende Diagnosen nachgereicht wurden. Für betroffene Ärzte bedeutete das allerdings einen erheblichen Arbeitsaufwand, mussten sie doch bei ihren Patienten nach Diagnosen, die teilweise Jahre zuvor gestellt worden waren, in einem bestimmten Quartal die Notwendigkeit der getätigten Verordnungen belegen. Deswegen ist unbedingt darauf zu achten, dass alle im Quartal ausgestellten Verordnungen hinsichtlich der Diagnoseangaben mit den Indikationen für die verordneten Mittel (Beipackzettel) übereinstimmen.

EBM-Positionen und ICD-10-Code

Die Diagnoseangaben zu psychischen Veränderungen finden sich in Kapitel F des ICD-10 unter den Nummern F00 bis F99. Wird bei Abrechnung der Positionen „Differenzialdiagnostik“ nach 35100 und „verbale Interventionen“ nach 35110 die Angabe einer „F-Diagnose“ vergessen, droht deren Streichung.

Es ist nicht auszuschließen, dass entsprechende Prüfungen auch bei anderen abgerechneten EBM-Positionen folgen, den Allergiekomplexen 30110 und 30111 oder beim phlebologischen Basiskomplex 30500. Bei Positionen mit diagnostischen Leistungsinhalten, so zum Beispiel der 35100, 30110, 30111 oder 30500 ist die Angabe einer Verdachtsdiagnose ausreichend (Zusatz V), bei solchen mit therapeutischem Leistungsinhalt, so der 35110, muss eine gesicherte Diagnose angegeben werden (Zusatz G).