Macht manchmal Probleme: Nr. 4 GOÄ

Wenn Kinder behandelt werden, die in Begleitung ihrer Mutter sind, gibt es bei der Abrechnung der Nr. 4 GOÄ manchmal Probleme (Nichterstattungen). Um zu wissen, wann man sich gegen Einwände wehren sollte, muss man etwas „hinter die Kulissen“ der GOÄ schauen.

Der Wortlaut der Nr. 4 GOÄ ist da zunächst nicht erhellend: „Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson...“. Zumal durch die „und/oder“-Verknüpfung entweder eine Fremdanamnese oder eine Unterweisung und Führung der Bezugsperson ausreichend ist, um Nr. 4 GOÄ berechnen zu können.

Wichtig:

Um Ablehnungen der Berechnung der Nr. 4 GOÄ entgegentreten zu können, sollte man bei „banaleren“ Erkrankungen dokumentieren, dass die Bezugsperson einbezogen werden musste und der Beratungsaufwand erhöht war.
Wird die Berechnung bei Kindern, die noch nicht das sechste Lebensjahr vollendet haben, abgelehnt, lohnt sich ein Widerspruch nur selten. Bei älteren Kindern (ab dem 6. Lebensjahr) können aber Nr. 4 und Nr. 1 GOÄ ggf. auch nebeneinander zum Ansatz kommen.

Gründe für die Ablehnung

Nr. 4 GOÄ ist eine spezielle Form der Beratung. Kleine Kinder können oft allein keine hinreichenden Auskünfte geben und man kann sie nicht verlässlich unterweisen. Dann ist die Beratung (Anamnese) und auch die Unterweisung nur „mittelbar“ über eine Bezugsperson möglich. In solchen „naturgemäß eintretenden“ Fällen handelt es sich dann nicht um die besondere Beratungsform der Nr. 4 GOÄ, sondern um eine „mittelbar erfolgte“ Beratung nach Nr. 1 GOÄ (ggf. auch Nr. 3 GOÄ) und nur diese kann berechnet werden. Anders ist das, wenn die Anamnese nicht „zwangsläufig“, sondern individuell bedingt und zusätzlich über die Bezugsperson erfolgen muss.

Ein weiterer Grund ergibt sich aus der amtlichen Begründung zur GOÄ von 1996. Dort heißt es: „Die Anamnese und Besprechung eines Krankheitsfalles in Zusammenarbeit mit Angehörigen oder anderen Bezugspersonen (z. B. bei behinderten Kindern, bewusstseinsgestörten Patienten oder Unfallpatienten) kann schwierig und aufwendig sein. Dieser Aufwand wird durch die Gebühr nach Nr. 4 entsprechend berücksichtigt.“ Wenn der Berechnung der Nr. 4 GOÄ widersprochen wird, verweisen Kostenträger auf die amtliche Begründung und verlangen, dass ein Krankheitsbild vorlag, das mit den dort genannten vergleichbar ist. Sie bekamen damit beim LG Karlsruhe Recht (Urteil vom 14.3.2001, AZ 1 S 90/098). Hingegen wurde die Forderung der Versicherung, dass sich die Leistung nach Nr. 4 GOÄ wegen des Terminus „Führung“ über einen längeren Zeitraum erstrecken müsse, abgelehnt. Besonders eine Fremdanamnese erfolgt oft in nur einer Sitzung. Das Erstrecken einer „Führung“ über mehrere Kontakte ist aber kein Kriterium, das zum Ansatz der Nr. 4 GOÄ in jedem Fall berechtigt. Entscheidend ist, dass es sich um eine Fremdanamnese und/oder Unterweisung bei Krankheiten entsprechend der amtlichen Begründung handelt.

Prüfen und argumentieren

Wird die Berechnung der Nr. 4 GOÄ abgelehnt, sollte man prüfen, ob es sich um ein mehr als „banales“ Krankheitsbild handelte. Sollte bei einer einfacheren Erkrankung eine Fremdanamnese und/oder Unterweisung mit überdurchschnittlichem Aufwand stattgefunden haben, sollte man dies dokumentieren und auch in „banaleren“ Fällen die Nr. 4 GOÄ guten Gewissens berechnen und durchsetzen können.

Beides berechnen

Es ist auch möglich, dass beide Leistungen erbracht werden und nebeneinander abrechenbar sind: Wenn ein Patient verständig genug ist, um eigenständig beraten zu werden (Nr. 1 GOÄ) und daneben noch eine Unterweisung der Bezugsperson (Nr. 4 GOÄ) erforderlich ist. Dies bestätigen sogar das o. a. Urteil und die BÄK in einem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses vom 21.5.1996. Bei Kindern ab dem sechsten Lebensjahr geht man davon aus, dass diese Voraussetzung gegeben sein kann.