Anfragen privater Versicherungen

Vor dem Abschluss von Versicherungsverträgen oder zur Prüfung ihrer Leistungspflicht bei bestehenden Verträgen fordern private Versicherungsgesellschaften (z.B. eine Lebens-, Berufsunfähigkeitszusatz- oder Krankenversicherung) bei Ärzten häufig "Berichte" an. Da die Versicherte (oder dies beabsichtigende Frau) in der Regel sämtliche in den letzten Jahren behandelnden Ärzte angeben muss, erreichen solche Anfragen auch Frauenärzte.

Als Erstes muss geprüft werden, ob der Anfrage eine konkrete (auf den Anlass oder den Arzt bezogene) und zeitnahe Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht beiliegt. Hinweise auf eine Unterschrift unter dem Versicherungsvertrag oder Antrag reichen nicht! Im Zweifel muss das auch mit der Patientin geklärt werden. Als nächstes sollte darauf geachtet werden, was wirklich angefordert wird. Manche Versicherungen fordern einen Bericht an, wollen aber ein Gutachten. Berichte enthalten nur die Wiedergabe vorliegender Fakten, sie sind rein deskriptiv. Nur sehr einfach zu treffende Aussagen fallen noch unter einen "Bericht". Differenzierte Aussagen wie Zusammenhangsfragen, Quantifizierungen oder gar Prognosen sind Gutachten - was natürlich zu ganz anderen Honorarforderungen führen würde.

Für den normalen Bericht bieten manche Versicherungen von sich aus ein Honorar von 20 oder 30 Euro an. Wird dies akzeptiert, ist das bindend. Wird keine vorherige Festlegung getroffen, setzt die Versicherung eine Abrechnung nach der Nr. 75 GOÄ (17,43 €) voraus und ein höheres Honorar ist im Nachhinein kaum durchsetzbar.

GOÄ ist nicht zwingend

Hier setzt an, dass mit der privaten Versicherung vor (!) der Leistungserbringung ein Honorar vereinbart werden kann. Wie kann dieses bestimmt werden? Einerseits handelt es sich bei der Erstattung des Berichtes um eine "berufliche Leistung des Arztes", die nach GOÄ abgerechnet werden müsste (eine Folgerung aus § 1 Abs. 1 GOÄ), andererseits ist die GOÄ hier eigentlich entbehrlich. Denn Zweck der GOÄ ist der Schutz des Zahlungspflichtigen vor Überforderung. Muss die private Versicherung vor der Honorarforderung des Arztes geschützt werden?

Nein! Das AG Düsseldorf sagte im Urteil vom 17.11.2008 (20 C 2097/08): "Nach dem Grundsatz der Privatautonomie hätten die Parteien vorliegend jede ihnen beliebige Taxe vereinbaren können." Das AG Flensburg stellte im Urteil vom 18.04.2007 (62 C 238/06) auf einen Stundensatz von 200 Euro ab. In einem übertragbaren Fall (Abrechnung von Konsiliarleistungen eines Radiologen gegenüber einem Krankenhaus bei GKV-Patienten) verneinte der BGH die strikte Bindung an die GOÄ (Urteil vom 15.12.2009, Az.: III ZR 110/09). Die Vertragspartner seien nicht an die GOÄ-Bestimmungen gebunden.

Vorherige Vereinbarung

Man kann mit der privaten Versicherung relativ formlos vor (!) der Leistungserbringung einen Betrag frei vereinbaren. Der Betrag liegt je nach Umfang der Anfrage meist zwischen 60 und 100 Euro. Dies wird von den Versicherungen in etwa 95 Prozent der Fälle akzeptiert. Die Versicherung braucht den Bericht und das möglichst rasch und so, dass der Mitarbeiter der Versicherung ihn auch versteht.

In der (meist per Fax erfolgenden) Honorarvereinbarung sind die Versicherung, die Anfrage (so wie die Versicherung schreibt, mit Aktenzeichen etc.), der geforderte Betrag und die Bereitschaft bei Kostenzusage den Bericht zu erstellen (mit Zusage einer Frist - für gutes Honorar gibt es auch prompte Leistung) sowie ein Feld für die Bestätigung der Versicherung anzuführen.

Ein Hinweis wie zum Beispiel "Für Ihre Antwort habe ich eine Frist von 14 Tagen vorgemerkt. Sollte Ihre Kostenzusage bis dahin nicht eingehen, gehe ich davon aus, dass Sie an einer Beantwortung nicht weiter interessiert sind." erledigt in der Regel die wenigen Fälle, in denen die Versicherung nicht bereit ist, den angemessenen Betrag zu zahlen ("Ablage Papierkorb").

Nicht gegenüber Patientinnen

Kommt die Anfrage von der Patientin, ist der Arzt nach überwiegender Auffassung an die GOÄ gebunden. Dann bliebe der Weg über eine Vereinbarung nach § 2 GOÄ um ein höheres Honorar zu erzielen. Ärzte, die das machen, berichten, dass die Patientinnen nach Erklärung des Zeitaufwandes und der zu geringen Vergütung nach Nr. 75 GOÄ überwiegend zustimmen. Sich an den Versicherungsvertreter gewandt, wird der Betrag der Patientin sogar oft erstattet.