Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft

Bei Privatpatientinnen sind zu den Mutterschafts-Sonographien sowohl die GKV-Richtlinien, als auch individuelle Notwendigkeiten zu beachten.

Wichtig
für über den Richtlinien-Inhalt hinausgehende Untersuchungen sollte die Indikation in der Rechnung erkennbar sein die sonographischen Untersuchungen können auch in derselben Sitzung erfolgen und berechnet werden eine entsprechende Qualifikation muss auch in der Privatbehandlung ggf. nachgewiesen werden können

Privatpatientinnen sind hinsichtlich Mutterschafts-Sonographien grundsätzlich nicht anders versichert als Kassenpatientinnen.

Sowohl die Versicherungsbedingungen der PKV als auch Beihilfeverordnungen stellen zum Anspruch auf Erstattung von Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen „auf die gesetzlichen Bestimmungen“ (oder ähnlich formuliert) ab. Das heißt, die Anspruchsberechtigung auf die Untersuchungen und deren Umfang richten sich nach den GKV-Richtlinien.

Zusätzliche Untersuchungen

Darüber hinausgehende Untersuchungen müssen von den Kostenträgern nur dann erstattet werden, wenn dafür eine gesonderte Indikation vorlag. Um Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen, empfiehlt es sich, diese Besonderheit in den Diagnoseangaben der Rechnung anzuführen. Dazu bedarf es eventuell eines gewissen „Fingerspitzengefühls“. Unproblematisch erscheint, wenn die Schwangere von der Besonderheit nicht sonderlich beunruhigt wird. Auf jeden Fall sollte die Schwangere aber von der Besonderheit wissen, damit sie nicht von der zusätzlichen Diagnoseangabe „überrascht“ wird.

„Kernziffer“ der Mutterschafts-Sonographie ist die Nr. 415 GOÄ. Dazu kommt ggf. der Zuschlag nach Nr. 403 GOÄ. Streng gebührenrechtlich betrachtet, ist Nr. 415 GOÄ auch bei Mehrlingen nur einmal berechnungsfähig, dann mit höherem Faktor. In der Praxis begegnet die eigentlich sachgerechte Berechnung je Fetus aber nur relativ selten Problemen.

Werden zusätzlich (mit Indikation, z.B. „Rückenbeschwerden“) Organe der Mutter untersucht, ist Nr. 420 GOÄ zusätzlich zu Nr. 415 GOÄ berechnungsfähig (z.B. 3x Nr. 420 für Harnblase, Nieren bds.). Nr. 420 GOÄ ist neben (in derselben Sitzung durchgeführt) der Nr. 415 GOÄ auch zutreffend für die Untersuchung der Mammae, da die Nr. 418 GOÄ nicht neben der Nr. 415 GOÄ berechnungsfähig ist.

IIb-Screening und weiterführende Diagnostik

Nr. 415 GOÄ ist nur die herkömmliche Screening-Untersuchung. Das (relativ) neue IIb-Screening ist davon nicht erfasst, durch den Bezug auf die Richtlinien aber auch in der Erstattungspflicht der PKV/Beihilfe. Für die Abrechnung kann die Nr. A 1006 des Analogverzeichnisses der BÄK herangezogen werden. Genau genommen, ist das aber nicht ganz richtig, denn die Leistungslegende der Nr. A 1006 stellt auf einen durch die Untersuchung nach Nr. 415 GOÄ bereits erhobenen Verdacht auf pathologische Befunde oder eine vorliegende Risikosituation ab. Bei der fast vollständigen Deckungsgleichheit der Leistungsbestandteile für A 1006 und das IIb-Screening bleibt die Abrechnung aber gleich: analoge Heranziehung der Nr. 5373 GOÄ (bei durchschnittlichem Leistungsaufwand 1,8fach, 199,34 €). Als Leistungsbezeichnung in der Rechnung stände dann z.B. „Untersuchung der fetalen Morphologie gem. Richtlinie“. Im Unterschied zu Nr. 415 GOÄ ist die Untersuchung unzweifelhaft je Fetus berechenbar. Nicht auszuschließen ist, dass die BÄK zur GOÄ-Abrechnung des IIb-Screenings eine neue Empfehlung geben wird. Die Anmerkung sei erlaubt, dass hier die Fachvertreter in den BÄK-Gremien wegen der Vergleichbarkeit der Untersuchungen und den Bewertungsrelationen der BÄK-Empfehlungen eine starke Absenkung der Vergütung hoffentlich verhindern können.

Farbkodierte echokardiographische Untersuchungen beim Feten sind mit der Nr. A 1007 des Analogverzeichnisses der BÄK berechenbar, duplexsonographische Untersuchungen des fetomaternalen Gefäßsystems mit der Nr. A 1008.
Es gibt keine Abrechnungsausschlüsse der Leistungen untereinander. In einer Sitzung können (selbstverständlich bei entsprechender Indikation) die Nrn. 415 GOÄ, 420 GOÄ (Untersuchung mütterlicher Organe), A 1007 und A 1008 nebeneinander erbracht werden. Ebenso kann (selbstverständlich nur, wenn die Schwangere dafür optiert hat) das allgemeine Screening nach Nr. 415 GOÄ in derselben Sitzung mit der weiterführenden Untersuchung der fetalen Morphologie (IIb-Screening) erfolgen.

Qualifikation

Die Voraussetzungen an die Qualifikation des Arztes/der Ärztin müssen auch in der Privatbehandlung erfüllt sein. Nachgewiesen werden kann das im Zweifelsfall durch die entsprechende KV-Zulassung. Das muss aber nicht sein (und ist in der reinen Privatpraxis ohnehin nicht gegeben). Entsprechende Weiterbildung im Fachgebiet oder Zertifizierungen durch eine anerkannte Fachgesellschaft (z. B. der DEGUM) ist alternativ möglich. In Zweifelsfällen geben dazu die Ärztekammern Auskunft.