Entlastungen für Ärzte bei Wirtschaftlichkeitsprüfung

Ärzte müssen im Fall eines Arznei- oder Heilmittelregresses in der Regel nicht mehr für die gesamten Kosten einer unwirtschaftlichen Verordnung aufkommen, sondern nur den Mehrpreis erstatten. Dies sehen neue Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vor, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit dem GKV-Spitzenverband abgeschlossen hat.

Nachforderungen auf Höhe der Kostendifferenz begrenzt

Die Aktualisierung der Rahmenvorgaben war laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) insbesondere aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) notwendig geworden. Denn das Gesetz sieht unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.

Strittig war diesbezüglich bei den Verhandlungen zu den Rahmenvorgaben unter anderem, in welchen Fällen dies bei Einzelfallprüfungen zur Anwendung kommen soll. Bei fast allen Leistungen ist nun nur noch die Kostendifferenz zu zahlen.

Volle Kostenerstattung nur in wenigen Fällen

Nur bei generellen Verordnungsausschlüssen soll die neue Regelung nicht berücksichtigt werden, also beispielsweise bei

  • gesetzlichen Ausschlüssen wie Lifestyle-Arzneimitteln oder Erkältungsmedikamenten
  • bei Ausschlüssen nach der Heilmittel-Richtlinie, z.B. Musiktherapie

Diese Differenzberechnung wird auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) durchgeführt. Dazu zählen bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use.

Außerdem soll die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet werden. „Dadurch kann der Arzt unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen und die ansonsten einmalige Regelung ‚Beratung vor Regress‘ bleibt somit gegebenenfalls für zukünftige Verfahren erhalten“, so Hofmeister.

Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf zwei Jahre verkürzt

Das TSVG sieht auch vor, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden, abgeschlossen sein müssen.

Für Auffälligkeitsprüfungen wurde dies in den Rahmenvorgaben von einer Soll-Regelung nunmehr in eine Muss-Regelung umgewandelt. Darüber hinaus gilt die Zweijahresfrist auch für Einzelfallprüfungen.

Weiterhin wurde vereinbart, dass die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen in der Regel sechs Monate vor Fristablauf vorlegen müssen und Ärzten im Regelfall eine Stellungnahmefrist von sechs Wochen eingeräumt wird.

Neue Regelungen gelten bereits für 2019

Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung

Vertragsärzte sind zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, das heißt, die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unterliegt einer gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Die Prüfung erfolgt anhand von Prüfvereinbarungen, die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffenen werden. Bei der Ausgestaltung der Prüfungen sind die regionalen Vertragspartner grundsätzlich frei. Die Prüfmethode kann deshalb regional variieren (beispielsweise Richtgrößenprüfung, Durchschnittsprüfung oder Prüfung nach Zielwerten).

Basis für die regionalen Prüfvereinbarungen sind einheitliche Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, die die KBV und der GKV-Spitzenverband festlegen.

Die Neuregelungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen von verordneten Leistungen gelten mit Inkrafttreten des TSVG, das heißt ab dem 11. Mai 2019. Sie sollen immer dann Anwendung finden, wenn bei Prüfungen auch Verordnungen, die nach dem 11. Mai 2019 erfolgten, betroffen sind. Damit werden beispielsweise bei jahresbezogenen Richtgrößenprüfungen für das Jahr 2019 die Neuregelungen bereits für Verordnungen ab dem 1. Januar 2019 angewendet.

Weitere Anpassungen

Weitere, nicht durch das TSVG bedingte Anpassungen in den Rahmenvorgaben betreffen unter anderem die Umsetzung der neuen Heilmittel-Richtlinie ab Oktober.

Hier haben KBV und GKV-Spitzenverband eine Übergangsregelung getroffen: Individuelle Genehmigungen eines langfristigen Heilmittelbedarfs, die auf Basis der geltenden Heilmittel-Richtlinie ausgesprochen wurden, bleiben über den 1. Oktober 2020 hinaus erhalten. Es muss kein erneutes Antrags- und Genehmigungsverfahren durchlaufen werden.

► Stand: 07.05.2020

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung