Fallstricke bei der Versichertenpauschale

Eigentlich die am häufigsten und wie selbstverständlich eingegebene Gebührenordnungsposition (GOP) – die Versichertenpauschale, die frühere Ordinationsziffer. Und doch gibt es einiges im Zusammenhang zu beachten, denn es gibt definierte Rahmenbedingungen und Leistungsinhalte dieser Pauschale.

 

Klar ist: Die Versichertenpauschale wird beim ersten kurativ veranlassten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (APK), der übrigens einziger obligater Leistungsinhalt ist, eingetragen und ist – auch wenn mehrere APK stattgefunden haben – nur einmal im Behandlungsfall bzw. bei arztpraxisübergreifender Behandlung nur einmal im Arztfall berechnungsfähig. Sie umfasst zahlreiche Leistungen, die im Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen aufgeführt sind.

Die Versichertenpauschale unterliegt einer Altersstaffelung und gilt für fünf unterschiedliche Altersgruppen. In der Praxis wird die GOP 03000 angesetzt und das Praxisverwaltungssystem ordnet die passende GOP der Altersgruppe entsprechend zu (GOP 03001-03005).

Verschiedene Pauschalen wie die Vorhaltepauschale (03040), die Pauschale für die Nichtärztliche Praxisassistentin (03060) sowie deren Zuschlag (03061) werden dankenswerterweise bei Vorlage der Voraussetzungen automatisch von der KV zugesetzt.

Behandlung zu „Unzeiten“

Erfolgt die Behandlung eines Patienten ausschließlich zu „Unzeiten“ mit Erbringung der Leistungen entsprechend der GOP 01100, 01101, 01411, 01412, 01415 oder 01418, so ist die Versichertenpauschale GOP 03030 zu berechnen, dies maxi­mal zweimal im Behandlungsfall.

Befundberichte/Arztbriefe

Immer wieder stellt sich die Frage, ob und wenn ja, unter welchen Voraussetzungen, Befundberichte und Arztbriefe nach den GOP 01600 und 01601 beim Patienten im hausärztlichen Versorgungsbereich abrechnungsfähig sind, denn grundsätzlich sind diese GOP Leistungsbestandteil der Versichertenpauschale und daher nicht zusätzlich berechnungsfähig.

Ausnahme: Der gleiche Patient erscheint aufgrund einer Auftragsüberweisung, wie beispielsweise der Erbringung der präoperativen Untersuchung und mit einem weiteren APK erneut in der Praxis. Dann ist in demselben Behandlungsfall neben den reinen Auftragsleistungen die Konsultationspauschale GOP 01436 berechnungsfähig und daneben dann auch die GOP 01600 oder 01601, da diese nicht Bestandteil der Konsultationspauschale sind. Die Konsultationspauschale kann mehrfach pro Quartal abgerechnet werden – entsprechende persönliche APK sind Voraussetzung.

Medikationsplan

Der in der Praxis häufig erstellte Medikationsplan kann als Zuschlag zur Versichertenpauschale mit der GOP 01630 einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden. Dies allerdings nur, wenn nicht im gleichen Behandlungsfall bereits die GOP 03220 bzw. 03221 (Chronikerziffer) oder die GOP 03362 (hausärztlich-­geriatrischer Betreuungskomplex) abgerechnet wurde. Bei chronisch kranken Patienten wird die GOP 03222 als Zuschlag zur GOP 03220 automatisch durch die KV zugesetzt – dies pro Behandlungsfall und auch ohne die Erstellung eines Medikationsplans – so, dass in Summe eine bessere Vergütung erfolgt.

Geriatrie

Bei der Abrechnung des geriatrischen Betreuungskomplexes zusätzlich zur 03000 ist ein zweiter persönlicher APK im Behandlungsfall erforderlich. Sieht man sich die Abrechnungsvoraussetzungen der 03362 genauer an, ist schnell klar, dass dies in der Regel immer erfüllt wird, da diese Patienten oftmals deutlich häufiger in der Praxis erscheinen oder Besuche erhalten.

01430 und 01435

Die Abrechnung der GOP 01430 (Verwaltungskomplex) und der GOP 01435 (Bereitschaftspauschale) spielt gerade in Gemeinschafts­praxen und MVZ eine größere Rolle. Beide GOP stellen auf den Arztfall ab.

Beispiel:

Wenn ein Patient von Arzt A behandelt wurde und dort die 03000 abgerechnet wird, kann z.B. bei einer Rezeptbestellung des gleichen Patienten an einem anderen Tag des Quartals dieses von Arzt B ausgestellt werden und dafür entsprechend die 01430 abgerechnet werden. Ebenso verhält es sich mit der 01435. Sollte derselbe Patient (behandelt durch Arzt A) eine durch ihn initiierte telefonische Beratung durch Arzt B erhalten, kann dafür dann die relativ hoch bewertete GOP 01435 abgerechnet werden.

Videosprechstunde

Zu guter Letzt sei die GOP 01439, die Betreuung eines Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde, angeführt. Videosprechstunden sollen eine persönliche Vorstellung in der Praxis ersetzen. Daher ist die Konsultation nur über die 01439 berechnungsfähig, sofern im gleichen Behandlungsfall keine Versichertenpauschale durch einen persönlichen APK ausgelöst wird.

Eine weitere Voraus­setzung zur Abrechnung ist, dass der Patient in den vorangegangenen zwei Quartalen mindestens einmal in der Praxis persönlich vorstellig geworden sein muss. Der entsprechende Zuschlag (01450) ist auch neben der Versicherten-, Grund- oder Konsiliar­pauschale berechnungsfähig und dient der Kostendeckung für den benötigten Videodienst.

 

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