Perimenopausale Blutungsstörungen erfolgreich therapieren
Treten in der Perimenopause Blutungsstörungen auf, liegt in der Regel eine Beeinträchtigung der Funktionsachse Hypothalamus-Hypophyse-Ovar vor, die zu einem Östrogen- oder Progesteron-Mangel führt bzw. das Verhältnis der beiden Hormone zueinander aus dem Gleichgewicht bringt. Obligat sollte dennoch ein Uteruskarzinom oder seine Vorstufen mithilfe von Sonografie und anschließender fraktionierter Abrasio ausgeschlossen werden.
Die lokale Therapie von Blutungsstörungen durch eine Endometriumablation ist hingegen kritisch zu bewerten, denn bei ihr handelt es sich meist nur um eine symptomatische und nicht kausale Therapie. Auch eine Uterusentfernung kann bei der Patientin zu Problemen führen, da sie zu einer weiteren und irreversiblen Reduktion der Ovarfunktion führt, was das Risiko für Depressionen und kognitive Beeinträchtigung erhöht.1
Myome sind vor allem perimenopausal symptomatisch
Blutungsstörungen können auch in Verbindung mit Myomen vorkommen. Bei über der Hälfte bis zwei Drittel der 46- bis 50-jährigen Frauen sind Myome sonografisch nachweisbar, rund 50 % von ihnen weisen Symptome auf. Ob Myome (je nach Lokalisation oder Größe) einen Bezug zum Cavum uteri haben und damit für die Blutungsstörungen verantwortlich sind, ist hingegen nicht einfach festzustellen. In der Regel weisen Myome einen Bezug zur perimenopausalen Hormonsituation auf. Bei den Beschwerden stehen Hypermenorrhoen im Vordergrund. Bei der Häufigkeit ihres Vorkommens in der Perimenopause stellen sich folgende kritischen Fragen: Führt in dieser Altersgruppe der physiologische Progesteronmangel und damit die nicht ausreichende Umwandlung des durch Östrogen proliferierten Endometriums zu den starken Blutungen? Lässt sich durch Progesteronsubstitution (oral oder lokal ohne Risiken machbar) das Endometrium ausreichend physiologisch umwandeln? Denn dann käme es zur problemlosen menstruellen Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut – wie vor der Perimenopause.
In diesem Beitrag wird nicht auf Myomlokalisationen eingegangen, die Blutungsstörungen hervorrufen können, wie submukös und nahe am Cavum uteri gelegene Myome, da die Kausalität meist nur bedingt zutrifft – ausgenommen sind Extrembefunde. Der Autor sah in 35 Jahren Ambulanztätigkeit an zwei universitären Frauenkliniken sonografisch viele Myome, die Blutungsstörungen erwarten ließen, bei denen die Patientinnen aber nicht darunter litten. Dies ist analog zu sehen zu Schwangerschaften, die trotz Myombefund zustande kamen.
Myome am besten medikamentös verkleinern
In der Regel ist eine medikamentöse Volumenminderung von Myomen um ca. 20 % mit dem oral zugelassenen GnRH-Antagonisten Relugolix ausreichend, um die Beschwerden zu beseitigen oder zumindest deutlich zu mindern; es wird meist ein zügiger Blutungsstopp erreicht. Das gilt vor allem dann, wenn mehrere Myome medikamentös behandelt werden. Ist die Therapie erfolgreich, dann handelt es sich um eine kausale Myombehandlung in der Perimenopause.
Bei der medikamentösen Therapie wird Relugolix in Kombination mit Estradiol und Norethisteronacetat (NETA) als Gestagen eingesetzt. Hiermit wird ein ausgewogenes Verhältnis beider Hormone zueinander erreicht, wie es vor der Perimenopause durch die Ovarien gewährleistet war. Bei der Therapie ist das Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) als marginal einzuschätzen und anamnestisch leicht bei den Patientinnen abzufragen: Gab es VTE-Ereignisse in der Schwangerschaft, unter Einnahme der Pille oder wiederholt in der Familie?
Die medikamentöse Therapie kann mehrfach wiederholt und auch für einige Monate pausiert werden, bis sich erneut Symptome ankündigen. Damit ist es oft möglich, die Zeit bis zur Menopause unter optimaler Hormonversorgung zu überbrücken. Ab der Menopause kommt es ohnehin zum „Schrumpfen“ der Myome und damit zum Verschwinden der Symptome.
TFA-Risiken werden unterschätzt
Die intrauterine ultraschallgesteuerte transzervikale Radiofrequenzablation (TFA) von Myomen wird in Deutschland seit zehn Jahren eingesetzt und an 30 deutschen Kliniken durchgeführt. Bisher wurden ca. 4.000 Frauen mit ihr behandelt. Im Jahr 2022 wurde ein Expertenkonsens zur Myomtherapie und dem aktuellen Stellenwert der TFA veröffentlicht.2 Diese Abhandlung wurde von elf Ärztinnen und Ärzten verfasst, die Geräte dazu in der Klinik betreiben.
Nach Meinung des Autors ist die TFA kritisch zu bewerten. Es wird Gewebe zerstört und der Körper muss das Nekrosematerial in teils größeren Mengen abbauen. Zugleich können Nekrosepartikel in die Ovarregion geschwemmt werden, was ebenso wie eine Uterusexstirpation zu einer reduzierten Ovarfunktion führen kann mit dem Risiko von Depression und geminderter Kognition.1
Nach den Ambulanzerfahrungen des Autors berichteten Patientinnen nach der TFA über vorher nicht vorhandene Zyklusunregelmäßigkeiten, erstmalige klimakterische Beschwerden, Leistungsminderung als Indiz für systemische Nekroseeffekte und einen „komischen Mundgeruch“, den sie zuvor nicht kannten.
Das therapeutische „Nekrose“-Prinzip widerspricht nach Meinung des Autors dem Prinzip der operativen Medizin, bei dem keine bzw. nur sehr kleine iatrogene Nekroseherde (z. B. Koagulation bei einer Operation) geschaffen und möglichst wenige Entzündungen provoziert werden sollen, die sich in Nekroseherde entwickeln. Die körpereigenen Mechanismen schaffen wohl den Abbau der massiven Nekrose nach der TFA, aber zu welchem Preis? Die induzierten Nekrosevolumina bei dem Eingriff sind mit massiven Hautverbrennungen zu vergleichen – klinisch keineswegs harmlos. Die TFA wird in Narkose und stationär durchgeführt. Oft weisen die Frauen eine Anämie durch den vermehrten monatelangen menstruellen Blutverlust auf, was das Narkoserisiko erhöht.
Eine medikamentöse Therapie umgeht hingegen die beschriebenen Risiken unter Organerhalt und zugleich rascher Erholung von der Anämie durch den kurzfristig erreichbaren Blutungsstopp. Eine Offenlegung der Kosten der TFA-Geräteanschaffung samt Folgekosten versus oraler Therapie mit GnRH-Antagonisten haben die Kostenträger bisher nicht veröffentlicht. Das wäre nach Meinung des Autors angezeigt.
Zyklusstörungen als Gesundheitsrisiko
In der Nurses Health Study (NHS) wurde bei rund 80.000 Frauen die Funktion der Hypothalamus-Hypophyse-Ovar-(HHO)-Achse vom Jugendalter bis zum 46. Lebensjahr untersucht.3 Die Daten mit durchschnittlicher Beobachtungszeit von 24 Jahren haben hohe beraterische Evidenz.
Zum Studienstart waren alle Frauen gesund, da Teilnehmerinnen mit gravierenden Erkrankungen wie koronarer Herzerkrankungen (KHK), Diabetes mellitus Typ 2 und Krebs ausgeschlossen wurden. Die Studien-Hypothese war folgende: Ein unregelmäßiger Menstruationszyklus als Indikator für eine gestörte Ovarfunktion führt zu erhöhter Morbidität und früherem Tod. In der Studie wurde die klinische Beobachtung bestätigt, dass eine gestörte HHO-Achse das Risiko für Krebserkrankungen, KHK, Diabetes Typ 2 und psychische Erkrankungen steigert. So weisen „Zyklusanomalien, über längere Zeit anhaltend“ in der Anamnese auf das Risiko eines früheren Todes hin.
In der Studie wurden die Parameter unregelmäßige/keine Zyklen sowie 40 Tage und längere Menstruationsabstände erfasst. Die Auswertung erfolgte in drei Gruppen: a) Adoleszenz, b)18–22 Jahre und c) mittleres Erwachsenenalter bis 46 Jahre. In allen drei Gruppen bestand bei Zyklusstörungen ein signifikant erhöhtes Risiko, vor dem 70. Lebensjahr zu sterben und zwar um 18 % (Gruppe a), 37 % (Gruppe b) und 39 % (Gruppe c) höher als bei jenen Frauen mit regelmäßigem vierwöchigem Zyklus. Waren die Zyklen um 40 Tage und mehr verlängert, so ging dies ebenso mit einer signifikant höheren Mortalität einher, im Wesentlichen bedingt durch eine KHK.
Die NHS-Autoren ziehen das Fazit, dass das Zyklusgeschehen ein wichtiger Gesundheitsindikator sei. Dazu gehöre eine gestörte Menstruation.
ZusammenfassungBei unregelmäßigem Menstruationszyklus und Hypermenorrhoe ist kausal an eine Funktionsstörung der HHO-Achse zu denken. Menstruationsstörungen in der Perimenopause sind nach Malignomausschluss in erster Linie hormonell zu behandeln. Damit erübrigt sich oft eine Endometriumablation. Das gilt auch für Myome, die Beschwerden verursachen. Auch hier sollte zuerst eine medikamentöse Volumenverkleinerung des Myoms um bis zu 20 % in Kombination mit einer Östrogen-Gestagen-Substitution ausprobiert werden. Die Hormongaben reduzieren vielfältige Morbiditätsrisiken. So wurde in der NHS-Studie nach 24 Jahren Beobachtung verdeutlicht, dass Zyklusstörungen das Sterberisiko vor dem 70. Lebensjahr um ein Drittel erhöhen3. |
Literatur
1 Wenderlein JM. Hysterektomie erhöht nachhaltig das Risiko für Depression und kognitive Beeinträchtigung. Frauenarzt 2022:2;578-582.
2 Römer T et al. Aktueller Stellenwert der transzervikalen ultraschallgesteuerten Radiofrequenzablation in der Behandlung des Uterus myomatosus (TFA). Frauenarzt 2023;1:24-30.
3 Wang YX et al. Menstrual cycle regularity and length across the reproductive lifespan and risk of prenature mortality: prospective cohort study. BMJ 2020;371:m3464.
Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J. M. Wenderlein
Universität Ulm
wenderlein@gmx.de
