Abrechnungsstatistik: Durchschnitt der Fachgruppe ist maßgeblich

Bezeichnet man jemanden im alltäglichen Sprachgebrauch als „durchschnittlich“, wird sich der Betroffene in der Regel desavouiert fühlen. Anders verhält sich das bei Vertragsärzten, zumindest was deren Verordnungs- und Behandlungsweise betrifft.

Gemäß zahlreichen Gerichtsentscheidungen müssen sich Vertragsärzte in der Verordnungs- und Behandlungsweise mit dem Durchschnitt der Fachgruppe (FG) vergleichen lassen. Bei Überschreitungen kann ein drohender Regress durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten abgewendet werden. Das Problem für den einzelnen Vertragsarzt liegt darin, dass er belegen muss, dass seine Patientenklientel sich von dem seiner FG deutlich unterscheidet und daraus ein höherer Verordnungs- und gegebenenfalls auch Behandlungsbedarf resultiert.

Die Verordnungen von Arzneimitteln sind abhängig von den gestellten Diagnosen. Welche Diagnosen von den Ärzten derselben FG am häufigsten gestellt werden, das erfährt der Vertragsarzt in der Regel nicht. Will ein Vertragsarzt eine Budgetüberschreitung bei Verordnungen als Praxisbesonderheit geltend machen, muss er belegen, dass er mehr verordnungsintensive Fälle als der Durchschnitt der FG behandelt. Oder: Liegt ein Vertragsarzt bei der Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM deutlich über dem Durchschnitt seiner FG, resultiert daraus in der Regel eine Wirtschaftlichkeitsprüfung und unter Umständen ein Regress, der durch den Nachweis einer überdurchschnittlichen Zahl von behandlungsintensiven Fällen abgewendet werden kann.  

Hilfestellung durch Morbiditätsstatistik

wichtigFür eine Stellungnahme bei überdurchschnittlicher Verordnungsweise prüfen, in welchem Prozentsatz Diagnosen mit kostspieliger Verordnung angegeben wurden

Auch bei Prüfung der Behandlungsweise kann mithilfe der Morbiditätsstatistik belegt werden, dass eine über dem Fachgruppendurchschnitt liegende Behandlungsweise erforderlich ist

Die KV Nordrhein veröffentlicht auf ihrer Webseite regelmäßig Statistiken, welche Diagnosen von jeder einzelnen Fachgruppe am häufigsten gestellt werden, im Internet aufzurufen unter: www.kvno.de/praxis/beratung-service/regressvermeidung/morbiditaetsstatistik

In der Morbiditätsstatistik der KV Nordrhein werden die von mehr als 500 Kinder- und Jugendärzten angegebenen Behandlungsdiagnosen statistisch ausgewertet. Die Statistik der KV Nordrhein kann auch für andere KVen als repräsentativ eingestuft werden.

Liegt ein Vertragsarzt mit seiner Morbiditätsstatistik bei verordnungsintensiven Erkrankungen deutlich über dem Durchschnitt seiner FG, hat er ein Argument, mit dem ein Prüfgremium überzeugt werden kann, dass eine Praxisbesonderheit vorliegt und somit ein höheres Verordnungsvolumen die Folge ist. Auch bei Prüfungen der Behandlungsweise kann mithilfe der Morbiditätsstatistik der KV Nordrhein ggf. ein überdurchschnittliches Abrechnungsvolumen plausibel dargestellt werden.

Morbiditätsstatistik Kinder- und Jugendärzte

Folgende 15 Diagnosen wurden von Kinder- und Jugendärzten im II. Quartal 2020 am häufigsten angegeben (Angaben in Prozent).

Tab.: ICD-10-Codes Kinder- und Jugendmedizin II. Quartal 2020

ICD-10

 

Diagnose

Anteil in %

Z00

 

Früherkennungsuntersuchungen 26,0

26,0

Z27

 

Impfungen

15,6

F80

 

Entwicklungsstörung des Sprechens und der Sprache

14,0

Z26

 

Immunisierung gegen einzelne Infektionskrankheiten

13,3

J06

 

Infektionen der Atemwege

10,8

Z25

 

Immunisierung gegen einzelne Viruskrankheiten (Grippe, Mumps u.a.)

 

8,4

Z23

 

Immunisierung gegen einzelne bakterielle Krankheiten

 

8,3

B99

 

Sonstige Infektionskrankheiten

 

7,9

J30

 

Rhinopathie

7,6

J45

 

Asthma bronchiale

7,0

L20

L20 Endogenes Ekzem

7,0

F82

F82 Entwicklungsstörung motorischer Funktionen

6,8

Z71

Beratung wegen anderenorts nicht klassifizierter Krankheiten

6,5

F89

Entwicklungsstörung, nicht näher bezeichnet

5,9

T78

Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert

5,8

Hinweis: Die Angaben zur prozentualen Häufigkeit der einzelnen Diagnosen ergeben addiert über 100%, weil die vierstelligen ICD-10-Codes für die Statistik auf drei Stellen aggregiert wurden.

Folgerung

Hat ein Kinder- und Jugendarzt zum Beispiel überdurchschnittlich viele Patienten mit Asthma oder Ekzemen, kann die Morbiditätsstatistik belegen, dass höhere Verordnungskosten und intensivere Behandlungsmaßnahmen erforderlich waren.

► Stand: Februar 2021

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