Diagnoseangaben in der Rechnung

Diagnoseangaben in der Rechnung sind nicht verpflichtend, aber üblich. Sie können helfen, möglichen Einwänden von Kostenträgern gegen berechnete Leistungen oder Begründungen für höher bemessene Faktoren vorzubeugen.

Der für die Fälligkeit einer Rechnung verpflichtende Mindestinhalt ist in § 12 GOÄ angeführt. In Abs. 2 heißt es: „Die Rechnung muss insbesondere enthalten: … .“ Die Angabe von Diagnosen ist nicht angeführt. Durch das Wort „insbesondere“ ist aber erlaubt, in der Rechnung weitere Angaben zu machen, somit auch Diagnose­angaben. In der Regel werden Diagnosen aufgenommen, damit der Patient keine Erstattungsprobleme bekommt. Obwohl weder die Beihilfevorschriften (orientiert an der des Bundes, Ausnahmen sind möglich), noch die Musterbedingungen der PKV (ohne Spezialtarife) die Forderung nach der Angabe von Diagnosen enthalten, treffen Rechnungen ohne Diagnoseangaben meist auf Ablehnung. Die Kostenträger meinen, sie könnten ohne Diagnoseangaben die Notwendigkeit ärztlicher Leistungen nicht prüfen. Seltene Ausnahmen von der Regel der Diagnoseangaben werden z. B. gemacht, wenn jemand anderes als der Patient zahlungspflichtig ist. 

Keine ICD-Codes angeben

Im § 12 ist erst recht nicht die Angabe der ICD-10-Codes gefordert. Abgesehen von der unnötigen Mühe, sollte man das nicht tun! Mit den Codes wird den Kostenträgern ermöglicht, dazu Listen „passender“ GOÄ-Ziffern zu verknüpfen und bei jeder Abweichung davon schon durch die elektronische Prüfung der eingescannten Rechnung ohne Personaleinsatz die Rechnung zu monieren. Nicht umsonst ist im Entwurf von BÄK und PKV die Angabe des ICD-Schlüssels bzw. bei operativen Leistungen die des OPS-Codes verpflichtend vorgesehen. In Extremfällen kann das sogar zum Nachteil für den Patienten werden. So wurde z. B. von einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung die Leistung verweigert, weil zuvor in einer Arztrechnung der Code „F 45.9“ (somato­forme Störung, nicht näher bezeichnet) aufgenommen worden war.

wichtigFür die Fälligkeit der Rechnung sind Diagnoseangaben nicht erforderlich. Im Interesse des Patienten an einer zügigen Erstattung (und des Arztes an einer zügigen Bezahlung) sind Diagnoseangaben aber üblich

Die Anführung von ICD-10-Codes und ggf. OPS-Codes ist nicht nur nicht erforderlich, sie kann sich sogar schädlich auswirken

Ausführlichere Diagnoseangaben können den Ansatz höherer Faktoren plausibler machen

Bei Ansatz der Nr. 34 kann ein Hinweis in den Diagnoseangaben auf Verschlimmerung der Erkrankung Einwänden vorbeugen, bei der Nr. 15 ein Hinweis auf Betreuungsbedarf

Bei erneuter Berechnung der Nrn. 1 und/oder 5 oder Nr. 4 innerhalb der Monatsfrist sollte der neue Behandlungsfall durch einen Hinweis auf die neu hinzugetretene Diagnose kenntlich gemacht werden

Ausführlichkeit der Diagnoseangaben

Weil die Diagnoseangaben auch ohne Kodierung zur Prüfung der Plausibilität berechneter Leistungen herangezogen werden, sollte man sich damit durchaus etwas Mühe geben.

Beispiel: Wenn eine symptombezogene Untersuchung nach Nr. 5 GOÄ wegen der Untersuchungen in mehreren Körperregionen mit höherem Faktor angesetzt wird, sollten die betroffenen Körperregionen auch in den Diagnoseangaben erkennbar sein, etwa durch „… (Befund oder Diagnose) im Bereich beider Schultern und des Rückens“. Oder: Ist eine Beratungsleistung wegen des Vorliegens mehrerer Erkrankungen zeitaufwendiger, sollten ggf. nicht nur die akuten Erkrankungen, sondern auch die „Dauer­diagnosen“ angeführt sein.

Bei der Nr. 34 GOÄ (Erörterung der Auswirkungen einer Krankheit …) wird manchmal moniert:

„Für die Berechenbarkeit ist der Zusammenhang mit einer erheblichen Verschlimmerung nicht nachvollziehbar. Bei schon lange vorliegender Erkrankung ist Nr. 34 deshalb nicht berechenbar.“ In den Diagnoseangaben z. B. nicht nur wie bisher „Diabetes“ genannt, sondern „medikamentös schwierig einstellbarer Diabetes“ oder „Diabetes, Übergang zur Insulinpflicht“ nimmt solchen Einwänden die Grundlage.

„Beliebt“ ist auch ein Einwand zu Nr. 15 GOÄ (hausärztliche Koordination) wie:

„Der erforderliche Leistungsinhalt lässt sich nicht nachvollziehen.“ Das zielt v. a. auf die für Nr. 15 geforderten „sozialen Maßnahmen“. Wenn auch eigentlich nicht erforderlich, kann man außer den medizinischen Diagnosen auch noch eine Bezeichnung wie „Betreuungsbedarf“ aufnehmen. Alternativ kann man die Leistungsbeschreibung zur Nr. 15 nicht nur auf den Kurztext (z. B. „Einleitung und Koordination flankierender Maßnahmen“) beschränken, sondern ergänzen z. B. durch „Betreuungsleistung bei …“.

Wenn innerhalb der Monatsfrist die Nrn. 1 und/oder 5 GOÄ erneut berechnet werden, schreibt die GOÄ nur dann eine Begründung vor, wenn dies am selben Tag erfolgt. Den Eintritt eines neuen Behandlungsfalls (mit erneuter Berechenbarkeit der Ziffern) in der Rechnung dadurch transparent zu machen, dass man an dem betreffenden Tag dazu schreibt „neue Diagnose  … (Angabe der Erkrankung)“ beugt möglichen Einwänden zuverlässig vor. Gleiches gilt für die Nr. 4 GOÄ (Fremdanamnese, Unterweisung).
Die Fälligkeit der Arztrechnung wird durch fehlende oder unvollständige Diagnoseangaben aber nicht aufgehoben. Sie können bei Bedarf auch nachgereicht werden.

► Stand: November 2020

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