Arzt-Patienten-Kontakte als Abrechnungsvoraussetzung

Abrechnungsvoraussetzung für eine ganze Reihe von Gebührenordnungs­positionen (GOP) ist eine bestimmte Anzahl von Arzt-Patienten-Kontakten (APK).

Der EBM unterscheidet zwischen persönlichen und anderen APK. Gemäß 4.3.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM setzt ein persönlicher APK die räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient und die direkte Interaktion derselben voraus. Andere APK setzen mindestens einen telefonischen Kontakt und/oder einen Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde und/oder einen mittelbaren Kontakt voraus. Letzterer beinhaltet einen Kontakt mit Praxismitarbeitern oder mit einer Bezugsperson. Ein mittelbarer APK setzt nicht die unmittelbare Anwesenheit von Arzt und Patient an demselben Ort voraus.

Interaktion mit Bezugsperson bei persönlichem APK

Kann bei einem persönlichen APK die direkte Interaktion mit dem Patienten nicht wahrgenommen werden (z. B. bei Kleinkindern oder Patienten mit neuro­logischen Störungen) können die GOP, die einen persönlichen APK voraussetzen, auch berechnet werden, wenn die Interaktion nur mit einer Bezugsperson erbracht werden kann. Aber: Der Patient muss dabei räumlich und zeitgleich anwesend sein.

Die dermatologischen Grundpauschalen 10210 – 10212 müssen beim ersten persönlichen kurativ-ambulanten APK im Quartal berechnet werden. Sucht ein Patient einen Hautarzt lediglich zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs nach GOP 01745 auf, kann keine Grundpauschale berechnet werden, da ausschließlich präventive Leistungen erbracht werden. Berechtigt wäre die Abrechnung einer Grundpauschale nur, wenn zusätzlich zu der Früherkennungs­untersuchung eine kurative Leistung erbracht wird, für die ein entsprechender ICD-10-Code anzugeben ist.

Ausnahme: Bereitschaftspauschale

Alle Beratungen sind originäre ärztliche Leistungen mit direkter Interaktion zwischen Arzt und Patient. Ausnahme: Die Bereitschaftspauschale nach GOP 01435 ist auch berechnungsfähig, wenn ausschließlich eine Bezugsperson des Patienten beraten wird oder nur eine alleinige telefonische Beratung im Quartal erfolgt. Die 01435 entfällt, wenn bei demselben Patienten in demselben Quartal eine Grundpauschale abgerechnet wird.

Mehrere persönliche APK obligat

wichtigPersönlicher APK: Arzt und Patient müssen räumlich und zeitgleich anwesend sein, mit direkter Interaktion

Ist eine direkte Interaktion mit den Patienten nicht möglich, kann diese auch über Bezugspersonen erfolgen, der Patient muss aber dabei anwesend sein

Ist zur Abrechnung einer GOP eine bestimmte Anzahl an APK gefordert, muss deren Erbringung anhand der Abrechnung nachvollziehbar sein

Zahlreiche EBM-Positionen setzen eine Mindestzahl von persönlichen APK im Quartal bei demselben Patienten voraus. Beispiel GOP 10330: Mindestens fünf persönliche APK im Quartal sind Abrechnungsvoraussetzung.

Beispiel: Allergie

Aufgrund von allergischer Hautveränderungen finden drei persönliche APK zu Beginn des Quartals statt. Einige Wochen später im Quartal sucht der Patient denselben Hautarzt nach Eröffnung eines Akne­abszesses mit nachfolgender sekundärer Wundheilung auf. Wegen der sekundären Wundheilung finden zwei weitere persönliche APK statt, insgesamt ergeben sich damit fünf persönliche APK. Die GOP 10330 ist berechnungsfähig. Die geforderten persönlichen APK müssen sich nicht nur im Zusammenhang mit der Wundbehandlung ergeben.

APK dokumentieren

Ist zur Abrechnung einer GOP eine vorgegebene Anzahl von persönlichen APK erforderlich, ist sicherzustellen, dass die entsprechende Anzahl von APK aus der Abrechnung ersichtlich ist. Das kann schwierig werden, wenn bei mehreren APK im Quartal keine berechnungsfähigen Leistungen erbracht werden.

Beispiel zur Berechnung der 10330:

Beim ersten persönlichen APK wird die Grundpauschale abgerechnet. Beim zweiten und bei weiteren persönlichen APK fällt unter Umständen keine berechnungsfähige Leistung an, wenn beispielsweise nur eine kurze Beratung, ein Verbandwechsel, eine Injektionsbehandlung etc. erfolgen. Aus der Abrechnung muss ersichtlich sein, dass mindestens fünf persönliche APK stattgefunden haben. Die Praxissysteme nehmen in der Regel die Eingabe eines alleinigen Datums ohne zusätzliche Angabe einer GOP nicht an. Um dieses Problem zu beheben, haben einige Kassenärztliche Vereinigungen (KV) für APK, bei denen keine berechnungsfähigen Leistungen erbracht werden, Symbolnummern angegeben, die von KV zu KV unterschiedlich sind aber jeweils mit der Ziffer 9 beginnen.

In KVen, die keine Symbolnummern für APK ohne berechnungsfähige Leistungen festgelegt haben, wird empfohlen, an den entsprechenden Tagen den Labor­bonus 32001 anzusetzen, der ansonsten von der KV automatisch zugesetzt wird.

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