Korrekte Codierung der Diagnosen wird geprüft!

Die abgerechneten EBM-Positionen müssen schlüssig und plausibel zu den angegebenen Diagnosen (ICD-10-Code) passen. Bei bestimmten Leistungsabrechnungen, derzeit der Psychosomatik, wird die Übereinstimmung geprüft.

Per ICD-10-Code sind die Erkrankungen auf den Abrechnungsunterlagen anzugeben,derentwegen eine Behandlung im aktuellen Quartal erfolgt. Auch auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und bei Krankenhausbehandlungen ist nach dem ICD-10 zu codieren, nicht dagegen bei Krankenhauseinweisungen, Überweisungen oder Arztbriefen - hier wird Klartext gefordert.

Wichtig:

Geben Sie ICD-10-Codes nur für die im aktuellen Quartal behandelten Erkrankungen an.
Zum ICD-10-Code ist immer der Zusatz G, V, Z, A und ggf. R, L oder B erforderlich.
Geben Sie bei Abrechnung der 35100 /35110 immer eine F-Diagnose an.

Vollständige Codierung

Der ICD-10-Code ist vierstellig anzugeben, zum Beispiel bei Psoriasis vulgaris mit L40.0. Zusätzlich ist "G" bei gesicherter Diagnose, "V" bei "Verdacht auf", "A" für "Ausschluss von" und "Z" bei "Zustand nach" anzugeben, bei paarigen Organen außerdem die Seite mit "R" für rechts, "L"für links und "B" für beidseits. Die Seitenangabe kann verdeutlichen, dass wegen einer neuen Erkrankung wieder Arbeitsunfähigkeit besteht. Beispiel: Varizen der unteren Extremität mit Ulzerationen, zunächst rechts, später links, der ICD-10-Code I83.0 ist um "R" und "L" zu ergänzen.

F-Diagnose bei 35100 und 35110

Mehr als ein Drittel der niedergelassenen Hautärzte hat die Genehmigung zur Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung nach 35100 (Differenzialdiagnostik)und 35110 EBM (verbale Intervention). Zur Prüfung der Übereinstimmung abgerechneter Positionen versus angegebener ICD-10-Codes machen es sich die KVen bei der Psychosomatik einfach: Neben der somatischen Diagnose ist zusätzlich (mindestens) eine Diagnose beginnend mit "F" anzugeben - psychische und Verhaltensstörungen sind im ICD-10 nur in Kapitel V unter F00 bis F99 verzeichnet. Ohne Angabe einer F-Diagnose wird davon ausgegangen, dass keine psychosomatische Erkrankung vorgelegen hat. Dann wird der Arzt um Stellungnahme gebeten, aufgrund welcher Indikation die 35100/35110 abgerechnet wurde. Ohne plausible Erläuterungen droht die Streichung der 35100/35110. Beispiel: Wegen einer als abstoßend empfundenen Hautkrankheit (Psoriasis, Akne, Neurodermitis usw.) kommt es zu sexuellen Funktionsstörungen (F52.2).

Für eine somatische Erkrankung, die durch psychische Faktoren beeinflusst wird, eignet sich der allgemeine ICD-10-Code F54 zusammen mit dem Code der somatischen Erkrankung, zum Beispiel F54 mit L25.9 "nicht näher bezeichnete Kontaktdermatitis,nicht näher bezeichnete Ursache".

Ausblick

Vorstellbar ist, dass weitere EBM-Positionen mit den angegebenen ICD-10-Codes abgeglichen werden. Wurde bei Abrechnung der 10320 ein Naevus flammeus codiert, bei der 10330 eine große offene Wunde, bei der 02312 ein Ulcus cruris usw.? Auch wenn es bislang hier (noch) nicht zu weiteren Prüfungen gekommen ist - vorbeugen ist allemal besser. Und: Schließlich könnte auch geprüft werden, ob die angegebenen ICD-10-Codes zu den verordneten Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln passen. Wird zum Beispiel einer Frau im gebärfähigen Alter wegen einer Acne conglobata Isotretionin verordnet und - wegen der teratogenen Wirkung des Isotretionins - zur Kontrazeption ein Ovulationshemmer, ist der Verordnungsmodus durch die Angabe des ICD-10-Codes L70.1 (Acne conglobata) plausibel nachvollziehbar.