Budgetgrenzen und Höchstwertregelungen im EBM: Bei Überschreiten der Höchstwerte IGeL?

Kinderärzte bieten im Vergleich zu anderen Facharztgruppen relativ wenig individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) an. Mit welchen Begründungen IGeL auch in der Kinderarztpraxis angeboten werden können beziehungsweise welche Argumente nicht zur Liquidation von IGeL berechtigen, dazu gibt das Wirtschaftsmagazin für den Kinderarzt Hinweise.

Wichtig
Eine Überschreitung des RLV oder des Praxisbudgets ist keine Begründung überschüssige Leistungen als IGeL anzubieten und zu liquidieren Werden bei Höchstwertregelungen im EBM Leistungen über den Höchstwert hinaus erbracht, ist es nicht zulässig, die über den Höchstwert erbrachten Leistungen als IGeL zu liquidieren Werden unwirtschaftliche Behandlungsmethoden erbeten, obwohl eine wirtschaftlichere Behandlungsmethode zulasten der GKV möglich wäre, ist die erbetene unwirtschaftliche Behandlungsmethode als IGeL zu liquidieren Der Umfang der Kinderfrüherkennungsuntersuchungen ist in den Richtlinien detailliert festgelegt. Zusätzliche präventive Untersuchungen sind privat als IGeL zu liquidieren. Werden zusätzliche präventive Untersuchungen außerhalb der nach den Richtlinien vorgesehenen Zeitinterwalle oder außerhalb des für die Untersuchungen vorgesehenen Lebensalter erbracht, sind diese privat als IGeL zu liquidieren Vor IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen und möglichst die voraussichtlichen Kosten benennen, am besten durch Auflistung der wahrscheinlich zur Abrechnung gelangenden GOÄ-Positionen, zusammen mit Steigerungsfaktor und Endbetrag IGeL als Wunschleistungen in der Liquidation immer als solche kennzeichnen, zum Beispiel mit dem Zusatz „auf Verlangen“

Wichtig

Eine Überschreitung des RLV oder des Praxisbudgets ist keine Begründung überschüssige Leistungen als IGeL anzubieten und zu liquidieren
Werden bei Höchstwertregelungen im EBM Leistungen über den Höchstwert hinaus erbracht, ist es nicht zulässig, die über den Höchstwert erbrachten Leistungen als IGeL zu liquidieren
Werden unwirtschaftliche Behandlungsmethoden erbeten, obwohl eine wirtschaftlichere Behandlungsmethode zulasten der GKV möglich wäre, ist die erbetene unwirtschaftliche Behandlungsmethode als IGeL zu liquidieren
Der Umfang der Kinderfrüherkennungsuntersuchungen ist in den Richtlinien detailliert festgelegt. Zusätzliche präventive Untersuchungen sind privat als IGeL zu liquidieren.
Werden zusätzliche präventive Untersuchungen außerhalb der nach den Richtlinien vorgesehenen Zeitinterwalle oder außerhalb des für die Untersuchungen vorgesehenen Lebensalter erbracht, sind diese privat als IGeL zu liquidieren
Vor IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen und möglichst die voraussichtlichen Kosten benennen, am besten durch Auflistung der wahrscheinlich zur Abrechnung gelangenden GOÄ-Positionen, zusammen mit Steigerungsfaktor und Endbetrag
IGeL als Wunschleistungen in der Liquidation immer als solche kennzeichnen, zum Beispiel mit dem Zusatz „auf Verlangen“

Nicht zuletzt der im Internet veröffentlichte IGeL-Monitor der Krankenkassen belegt, dass das Angebot von IGeL durchweg kritisch beurteilt und überwiegend als nicht sinnvoll eingestuft werden. Durch Umfragen wollen die Krankenkassen auch festgestellt haben, dass Versicherte teils mit nicht zutreffenden Argumenten zur Inanspruchnahme von IGeL bewegt werden sollen.

Höchstwertregelungen im EBM

Bestimmte Leistungen sind je Patient und Quartal nur bis zu einer bestimmten Höchstzahl berechnungsfähig. Andere Leistungen sind pro Krankheitsfall begrenzt. Werden die entsprechenden Leistungen häufiger erbracht, ergibt sich keine zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit nach dem EBM, auch als IGeL dürfen die zusätzlich erbrachten Leistungen nicht berechnet werden. Beispiel: Die Allergiekomplexe 30110 und 30111 sind jeweils nur einmal bei einem Patienten im Krankheitsfall (im Laufe eines Jahres) berechnungsfähig. Werden Prick- oder Scratch-Tests engmaschiger in kürzeren Zeitabständen erforderlich, kann der Komplex 30111 im Verlauf eines Jahres nicht erneut berechnet werden, die zusätzlichen Testungen können auch nicht als IGeL liquidiert werden.

Obergrenze des RLV oder des Praxisbudgets

In allen KVen sind Obergrenzen in Form von Regelleistungsvolumen (RLV) oder Praxisbudgets festgelegt, die viele Kinderärzte schon deutlich vor Quartalsende überschreiten. Werden darüber hinaus weitere Leistungen erforderlich, sind diese nach dem EBM abzurechnen. Der Verweis auf ein ausgeschöpftes Budget berechtigt nicht, überschüssige Leistungen als IGeL anzubieten.

Erbetene Unwirtschaftlichkeit

Werden unwirtschaftliche Behandlungsmethoden erbeten, können diese als IGeL liquidiert werden. Allerdings sollte vorab der Hinweis erfolgen, dass das Behandlungsziel auch mit anderen, zulasten der GKV berechnungsfähigen Leistungen, erreicht werden kann.

Beispiel: Eltern haben sich im Internet darüber informiert, das die Beseitigung von Warzen mittels wassergefiltertem Infrarotlicht (Wira) oder mittels Laser zur besseren und kosmetisch schöneren Ergebnissen führen soll als das Auftragen von Externa.

Ergänzende Präventionsleistungen

Die Häufigkeit und der Umfang der Kinderfrüherkennungsuntersuchungen ist in Richtlinien detailliert festgelegt. Es ist durchaus statthaft, durch Informationsmaterial darauf hinzuweisen, dass zusätzlich ergänzende präventive Untersuchungen durchgeführt werden können, sei es mittels zusätzlicher Untersuchungen oder auch per Durchführung von präventiven Untersuchungen in kürzeren Abständen.

Beispiele: Im Zusammenhang mit einer Früherkennungsuntersuchung bitten die Eltern um die Durchführung einer Untersuchung, ob die Intelligenzentwicklung des Kindes altersentsprechend ist.

Oder: Anlässlich einer Kinderfrüherkennungsuntersuchung bitten die Eltern eines sportlich begabten Kindes um Beratung und Untersuchung, ob und in welchem Umfang das Kind ein spezielles Trainingsprogramm, zum Beispiel Turnübungen, absolvieren kann.