Die Vertretung in der Vertragsarztpraxis

Externe Vertretung

Anforderungen an den Vertretungsgrund

Es muss tatsächlich ein Vertretungsgrund vorliegen: Krankheit ist dabei im Sinne einer Arbeitsunfähigkeit zu verstehen. Urlaub ist die Abwesenheit zu Erholungszwecken, nicht aber die Abwesenheit, um beispielsweise einer stationären Neben­tätigkeit nachzugehen. Die systematische und regelmäßige Abwesenheit an einem Wochentag steht häufig unter dem Verdacht, dass es sich nicht um Urlaub handelt, der eine externe Vertretung erlaubt; dabei ist das Vorgehen der KVen durchaus unterschiedlich. Für solche Fälle bieten die rechtlichen Vorgaben andere Möglichkeiten, um einen externen Arzt in der Praxis regelmäßig zu beschäftigen (bspw. über eine sog. Entlastungs-/Sicherstellungsassistenz). Der Vertretungsgrund der Teilnahme an einer Wehrübung hat jedenfalls derzeit allenfalls noch für ehemalige Berufssoldaten einen faktischen Anwendungsbereich. Die Teilnahme an Fortbildungen meint berufsbezogene („ärztliche“) Fortbildungen; darunter fallen nicht Zeiten einer Weiterbildung beispielsweise zum Erwerb einer Zusatzbezeichnung. Der Vertretungsgrund „Entbindung“ für eine Vertragsärztin kann sowohl vor als auch nach der Entbindung greifen, sodass der Zeitraum nicht zwingend nur eine Vertretung nach der Entbindung erfasst; davon zu trennen ist die genehmigungspflichtige Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten nach § 32 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Ärzte-ZV während der Zeiten der Erziehung von Kindern (vor Volljährigkeit) bis zu 36 Monaten pro Kind, die geschlechtsunabhängig in Anspruch genommen werden kann.

Person des Vertreters

Der Vertragsarzt, der sich aus einem anerkannten Grund vertreten lassen möchte oder muss, ist nicht frei bei der Wahl des Vertreters. § 32 Abs. 1 Satz 5 Ärzte-ZV stellt hierfür Anforderungen auf: Danach darf sich ein Vertragsarzt grundsätzlich nur von einem anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen zur Eintragung im Arztregister (Approbation und erfolgreicher Abschluss einer Weiterbildung) erfüllt, vertreten lassen, das heißt zwischen dem Fachgebiet des Vertretenen und dem Fachgebiet des Vertreters muss Identität bestehen. Das wiederum bedeutet auch, dass eine Vertretung durch einen externen Weiterbildungsassistenten nicht zulässig ist. Zwar schreibt § 32 Abs. 1 Satz 5 Ärzte-ZV diese Qualifikationsanforderungen „nur“ grundsätzlich vor, sodass auch Ausnahmen möglich sind. Nach unserer Erfahrung jedoch sind KVen mit Ausnahmen insoweit sehr zurückhaltend. In Bezug auf die Facharztinternisten mit Schwerpunkt dürfte die Vertretung eines Facharztes für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie durch einen Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt wohl zulässig sein; anders ist dies allerdings zu beurteilen für Schwerpunktinternisten nach neuem Weiterbildungsrecht. Allerdings darf ein Vertreter Leistungen, für die der vertretene Vertragsarzt eine spezielle Qualifikation benötigt, nur dann vertretungsweise erbringen, wenn er selbst auch diese Qualifikation besitzt. Das ergibt sich unmissverständlich aus § 14 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 BMV-Ä. Relevant wird dies häufig bei Leistungen, deren Erbringung und Abrechnung eine gesonderte Abrechnungsgenehmigung der KV voraussetzt wie beispielsweise die Ultraschalldiagnostik nach der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V. Ein Vertragsarzt, der sich vertreten lassen möchte oder muss, sollte sich daher stets auch des Vorliegens spezieller Qualifikationsnachweise beim Vertreter vergewissern, soweit er selbst über solche verfügt und insoweit auch Leistungen erbringt.

Vertretungszeitraum

Vertretungen nach § 32 Abs. 1 Satz 2 und Satz 3 Ärzte-ZV sind nur in den Grenzen der eingangs dargestellten Zeitfenster genehmigungsfrei zulässig. Diese zeitlichen Grenzen müssen eingehalten werden. Werden sie überschritten, ohne dass für die Vertretung dann ab dem Überschreitungszeitraum eine Genehmigung vorliegt, sind die Leistungen des Vertreters nicht abrechnungsfähig. In Bezug auf die genehmigungsfreie Zeit einer Vertretung müssen Sie beachten, dass das Zeitfenster von bis zu drei Monaten sich auf einen Zwölf-Monats-Zeitraum bezieht, also nicht auf ein Kalenderjahr. Wenn ein Vertragsarzt zum Beispiel arbeitsunfähig erkrankt und vom 1.12. bis zum 15.3. des Folgejahres ausfällt und einen externen Vertreter engagiert, endet der genehmigungsfreie Zeitraum trotz des Kalenderjahreswechsels am 28.2. des Folgejahres; für die darüber hinausgehende Vertretung muss er eine Genehmigung bei der KV einholen, und zwar zwingend vor Ablauf der genehmigungsfreien Vertretungszeit. 
Rechtlich noch nicht abschließend geklärt ist die Frage, ob eine nicht zusammenhängende Vertretung hinsichtlich der Zahl der Vertretungstage addiert wird oder ob ab dem ersten Vertretungstag der dreimonatige Zeitraum beginnt, ohne Rücksicht darauf, dass nur an einzelnen Tagen innerhalb der drei Monate eine Vertretung notwendig ist. In diesem Zusammenhang ist zu empfehlen, die Sichtweise der zuständigen KV abzufragen.