Mehr Freiräume als gedacht – Wirtschaftliche Verordnungen von Single Pills

Das Wirtschaftlichkeitsgebot für veranlasste bzw. verordnete Leistungen ist im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte ein ständiger „Begleiter“ im Praxisalltag. Seit der Regionalisierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat die Anzahl der Prüfungen in den Praxen stark abgenommen. In der Praxis gibt es bei dem Themenkomplex Wirtschaftlichkeitsprüfungen aber nach wie vor Unsicherheiten. Dieser Beitrag möchte am Beispiel der Hypertonietherapie zeigen, dass die Substitution von losen Kombinationen durch Single Pills wirtschaftlich sein kann.

Tipps zur wirtschaftlichen Praxisführung für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte. Foto: Dean Drobot/Shutterstock

Hintergrund

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) wurden im Jahr 2015 mit dem neu geschaffenen Paragrafen 106b SGB V die Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen neu strukturiert und regionalisiert. Damit konnten KVen und Krankenkassen neben der bis dahin dominierenden Richtgrößenprüfung weitere Prüfmethoden vereinbaren. Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband haben dafür in den sogenannten Rahmenvorgaben prüfungsbezogene Mindeststandards definiert.¹ Trotz der Rahmenvorgaben wurde es durch die Regionalisierung der Prüfsystematiken für die Praxen erst einmal unübersichtlicher. In der Zwischenzeit haben sich die meisten Ärztinnen und Ärzte mit den Neuregelungen arrangiert. In der Praxis gibt es aber bei diesem Themenkomplex nach wie vor viele Unsicherheiten und Fragen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in Deutschland.² In der hausärztlichen Praxis steht die Hypertonie als häufigste Erkrankung mit deutlichem Abstand auf dem ersten Platz. Allein aufgrund der absoluten Anzahl der behandlungsbedürftigen Patientinnen und Patienten ist die Hypertonie eine Erkrankung, die seit Jahren im Fokus der Verordnungssteuerung stand und immer noch steht.

Viele antihypertensive Wirkstoffe sind seit Jahren generisch verfügbar, über Festbeträge reguliert bzw. über entsprechende Rabattverträge noch einmal abgesichert. Die Frage der Wirtschaftlichkeit der einzelnen Verordnung kann deshalb in aller Regel bejaht werden.

Sehr oft sind chronisch kranke Patientinnen und Patienten mit der Vielzahl der unterschiedlichen Tabletten überfordert, die sie regelmäßig einnehmen müssen.³ Die Folge ist eine im zeitlichen Verlauf rasch abnehmende Adhärenz. Für die Behandlung der Hypertonie wird deshalb in den Leitlinien der europäischen Fachgesellschaft der Kardiologen (ESC) und der europäischen Fachgesellschaft für Hypertonie (ESH) bereits seit 2018 die Behandlung in Form einer Single Pill empfohlen, um die Therapietreue der Patientinnen und Patienten zu verbessern.⁴ Mit einer Single Pill lassen sich zulassungskonform die entsprechenden wirkstoffgleichen losen Kombinationen substituieren. In den vergangenen Jahren haben sich die Tagestherapiekosten zwischen einer Single Pill und der entsprechenden losen Kombination immer weiter angenähert. Die Kostendifferenz liegt im Bereich von 0,05 bis 0,20 €, in manchen Konstellationen ist die Single Pill bereits kostengünstiger.⁵

In der hausärztlichen Praxis haben zwischen 35,9 % (KV Nordrhein) und 50,5 % (KV Sachsen-Anhalt) der Patientinnen und Patienten eine Hypertonie. Wenn jetzt leitliniengerecht bei Patientinnen und Patienten mit mehreren Antihypertensiva die Therapie durch die Substitution mit Single Pills vereinfacht werden soll, werden in der Praxis eine Reihe von Fragen gestellt:

Wie wird konkret in meiner KV die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen beurteilt?
Wie sehen die Verordnungsspielräume für die Verordnung von Single Pills konkret in meiner KV aus?
Wie „real“ ist die Gefahr, mit den Verordnungskosten auffällig und ggf. sogar regresspflichtig zu werden?

Abb. 1: Regionale Systematik der Auffälligkeitsprüfungen

Regionale Prüfsystematik – Auffälligkeitsprüfungen

Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgen als statistische Auffälligkeitsprüfungen immer dann, wenn die Praxis gewisse vorab definierte Zielwerte (Kosten oder Quoten) überschreitet. Hierbei wird nie eine einzelne Verordnung, sondern immer die Summe der Verordnungen geprüft. Abbildung 1 gibt einen Überblick zur aktuellen Prüfsystematik. Man kann drei unterschiedliche Steuerungssystematiken erkennen:

In der überwiegenden Zahl der KVen wird über die Verordnungskosten gesteuert.
Viele KVen bieten den Praxen eine Steuerung über die Einhaltung von Wirtschaftlichkeitszielen als zusätzliche Option an.
Nur Bayern, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen und Thüringen steuern ausschließlich über Wirtschaftlichkeitsziele.

Wirtschaftlichkeitsziele werden als minimal oder maximal einzuhaltende Verordnungsquoten definiert.

Dies bedeutet, dass in 12 von 17 KVen die Verordnungskosten primär für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Praxis bzw. bei Gemeinschaftspraxen der Fachgruppe herangezogen werden. In den KVen wird immer eine bestimmte Methode als Regelprüfmethode festgelegt. Hierbei kann es sich um eine Prüfung nach Richtgrößen, Richtwerten oder Durchschnittswerten handeln.

Die in neun KVen definierten Wirtschaftlichkeitsziele sind ein Angebot, eine weitere Möglichkeit, falls die Praxis mit den Verordnungskosten auffällig geworden ist. In der weit überwiegenden Zahl liegen die Verordnungskosten aber unter – zum Teil sogar weit unter – den jeweiligen Auffälligkeitsgrenzen. Die Quoten sind also in der Mehrzahl der Fälle nicht relevant. Ein häufiges Missverständnis ist aber, dass viele Ärztinnen und Ärzte der Meinung sind, dass zwingend beide Kriterien – Verordnungskosten und Quoten – einzuhalten sind.

Zudem tun sich Ärztinnen und Ärzte mit der Steuerung von Wirtschaftlichkeitszielen auf der Basis definierter Tagesdosen, den sogenannten DDD, schwer. Die Folgen kann man häufig daran sehen, dass durch ein gebremstes Verordnungsverhalten die Quoten übersteuert werden.

Ärgernis Einzelfallprüfungen

Davon abzugrenzen sind Einzelfallprüfungen. Diese erfolgen aber immer auf Antrag einer Krankenkasse. Die Kasse lässt die Verordnungen ihrer Versicherten auf Einhaltung der Arzneimittelrichtlinie sowie gesetzlicher Rahmenbedingungen, der Indikation, der Verordnungsmenge, der korrekten Kodierung der zulassungskonformen Diagnose(n) und anderer erstattungsrelevanter Bedingungen zum indikationsgerechten Einsatz prüfen. Dies geschieht in der Zwischenzeit durch einen maschinellen Abgleich der Pharmazentralnummer (PZN) mit der (den) dokumentierten Behandlungsdiagnose(n). Eine fehlende Behandlungsdiagnose wird als Off-Label-Use gewertet.

Wichtig

Einzelfallprüfungen sind lästig und in den meisten Fällen vergleichbar mit „Parktickets“. Sie haben mit anderen Prüfungen aber nichts zu tun. So ist eine Einzelfallprüfung einer Verordnung kein Vorbote weiterer Prüfaktivitäten von KV oder Krankenkassen. In Ausgabe 12/2021 S. 41 ff. haben wir bereits die wichtigsten Aspekte der beiden grundlegenden Prüfarten – Auffälligkeits- und Einzelfallprüfungen – als Gegenüberstellung zusammengefasst.

Substitution durch Single Pills – Wirtschaftlichkeit ist keine Verordnungsbremse mehr

Eine durchschnittliche Hausarztpraxis hat ca. 300 bis 400 Patientinnen und Patienten mit einer Hypertonie, die überwiegende Zahl davon medikamentös behandelt. 7 von 10 Patientinnen und Patienten mit zwei und mehr Antihypertensiva werden erfahrungemäß mit einer losen Kombination der Wirkstoffe behandelt.

Wenn man jetzt die z. B. je 50 Patientinnen und Patienten mit einer Ramipril/Amlodipin- bzw. Candesartan/Amlodipin-Medikation von einer losen Kombination durch eine Single Pill substituieren würde, dann müsste die Praxis betriebswirtschaftlich gesprochen ca. 1.300 €/Quartal investieren. Um die Auswirkungen dieser Mehrkosten auf die Wirtschaftlichkeit der Gesamtverordnungen der Praxis beurteilen zu können, sind in einem ersten Schritt die durchschnittlichen Verordnungskosten pro Patientin bzw. Patient in den einzelnen KV-Bereichen zu betrachten. Abbildung 2 gibt hier einen Überblick. Die Substitution der in unserem Beispiel genannten 100 Patientinnen und Patienten löst im Durchschnitt eine Erhöhung der Verordnungskosten von 1,3 % aus. Was bedeutet dies jetzt für die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen der Praxis konkret?

Abb. 2: Verordnungskosten pro Patientin bzw. Patient in der hausärztlichen Praxis

KVen mit Prüfungen nach Verordnungskosten

Durchschnittswerte

In vier KVen wird nach Durchschnittswerten geprüft. Dies bedeutet, dass die aktuellen Verordnungskosten im Prüfjahr ermittelt werden und ein Puffer von 40 % (Berlin), 45 % (Hessen) bzw. 50 % (Niedersachsen, Nordrhein) als Sicherheit aufgeschlagen wird. Erst bei einer Überschreitung dieser Grenze wird nach Abzug von Praxisbesonderheiten und in manchen KVen Rabatten geprüft. In diesen KVen haben die Praxen einen enormen finanziellen Spielraum. Die Substitution sollte daher bei z. B. 100 Patientinnen und Patienten in der Regel völlig unproblematisch möglich sein.

Richtgrößen

In Brandenburg, Sachsen-Anhalt, dem Saarland, Rheinland-Pfalz, Sachsen, Thüringen und Westfalen-Lippe gibt es für jeden kurativen Behandlungsfall nach Altersstufen gestaffelte Verordnungsvolumina. Diese funktionieren als Richtgrößen oder sind an diese Systematik angelehnt. Ab einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens von > 25 % nach Abzug möglicher Praxisbesonderheiten und in manchen KVen nach Abzug von Rabatten wird es „ernst“. Die Erfahrung zeigt, dass viele Praxen ihr Richtgrößenvolumen nicht ausschöpfen, also ihre Verordnungsspielräume nicht ausnutzen. Überschreiten Praxen die Prüfgrenzen, gibt es dafür meist einfach nachvollziehbare Erklärungen wie z. B. einzelne Patientinnen und Patienten mit sehr teuren Spezialpräparaten. Zusammengefasst haben die meisten Praxen in diesen KVen auch keine Probleme, die eher marginalen Substitutions-bedingten Mehrkosten wirtschaftlich abzubilden.

Richtwerte

Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein haben Systeme, bei denen das zur Verfügung stehende Verordnungsvolumen von den tatsächlich verordneten Arzneimitteln abhängt. So wird z. B. in Baden-Württemberg mit jeder Verordnung eines Wirkstoffs aus dem kardiovaskulären Arzneimittel-Therapiebereich ein Betrag von 47,22 € als Verordnungsvolumen pro Quartal ausgelöst. Die Kosten vieler Single Pills liegen unterhalb dieses Richtwerts. Das praxisindividuelle Richtwertvolumen für die Verordnungen der Fachgruppe bzw. Praxis kann prüfungsfrei um bis zu 25 % überschritten werden.

Quoten

In Hamburg, Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen und Thüringen findet eine Wirkstoffprüfung Anwendung, d. h. eine reine Steuerung über Quoten. Hamburg hat für die Wirkstoffgruppe der kardiovaskulären Wirkstoffe Generika-Ziele definiert. In Bayern werden alle Wirkstoffe abgestuft nach Original bzw. Generikum über den Status „rabattiert“ oder „nicht rabattiert“ gesteuert. Die Wirkstoffe nahezu aller Single Pills haben Generikastatus, die Rabattvertragssituation kann bei der Verordnung in der Zwischenzeit zuverlässig über die Verordnungssoftware des Praxisverwaltungssystems nachvollzogen werden. Sowohl in Hamburg als auch in Bayern trägt die Verordnung von Single Pills positiv zur Zielerreichung bei.

In beiden KVen können zudem die kardiovaskulären Wirkstoffziele um 15 Prozentpunkte unterschritten werden. Damit steht zusätzlicher Spielraum für die Verordnung von Originalen bzw. nicht-rabattierten Arzneimitteln zur Verfügung.

Bremen ist ein Sonderfall. Hier wird eine Einzelfallprüfung nach Durchschnittswerten oder eine wirkstoffbezogene Einzelfallprüfung durchgeführt. Hier standen aufgrund des Kostenvolumens bisher aber andere Wirkstoffgruppen im Fokus des Prüfgeschehens.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen Arzneimittel – wie hoch ist die „Regressgefahr“?

Seit einigen Jahren ist die Zahl der Auffälligkeitsprüfungen in allen KVen stark rückläufig, es sind nur noch eine Handvoll Praxen betroffen. Folgende gesetzliche Regelungen haben zu dieser Entwicklung beigetragen:

„Beratung vor Regress“ – Statistische Prüfungen bei erstmaliger Auffälligkeit erfolgen zunächst über eine individuelle Beratung, bevor weitere Maßnahmen festgesetzt werden
Eine festgesetzte Maßnahme, z. B. „Beratung vor Regress“, verjährt nach fünf Jahren. Das heißt: Eine Ärztin oder ein Arzt, bei der oder dem vor mehr als fünf Jahren eine Maßnahme festgesetzt wurde, gilt bei erneuter Auffälligkeit wieder als „erstmalig auffällig“ und erhält zunächst erneut eine „Beratung vor weiteren Maßnahmen“
Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung von Verordnungen
„Welpenschutz“ – Auffälligkeitsprüfung erst nach zwei Jahren ab Aufnahme der kassenärztlichen Tätigkeit
Auffälligkeitsprüfungen der Verordnungen müssen zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Verordnungen ausgestellt wurden, abgeschlossen sein

In vielen KVen existieren zudem Vereinbarungen für Auffälligkeitsprüfungen, die die Regresssumme bei erstmaliger Unwirtschaftlichkeit z. B. auf maximal 25.000 € begrenzen. Damit soll sichergestellt werden, dass ein Regress nicht die betriebswirtschaftliche Existenz der Praxis bedroht.

Beispielhaft sei auf die von der KV Nordrhein veröffentlichte Statistik zur Anzahl von Prüfungen und Regressen verwiesen (s. Abb. 3). Einige KVen wie z. B. Rheinland-Pfalz, waren in den vergangenen Jahren sogar komplett prüfungsfrei.

Abb. 3: Richtgrößen-/Durchschnittswerteprüfung Arzneimittel in Nordrhein

Fazit

Durch die Regionalisierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurden die jeweiligen Arzneimittel- und Prüfvereinbarungen so ausgestaltet, dass es in der Praxis zu einer spürbaren Abnahme der Anzahl der Prüfungen kam. Regresse sind bundesweite Raritäten im Promillebereich.

Alle Ärztinnen und Ärzte sollten regelmäßig die von den KVen kontinuierlich zur Verfügung gestellten praxisspezifischen Auswertungen der Verordnungskosten als Orientierung im Blick behalten. Diese werden je nach KV als Arzneimittel-Frühinformationen, Trendmeldung, Quartalsbilanz etc. bezeichnet. Sie finden diese Auswertungen in Ihrem elektronischen KV-Postfach oder in einigen KVen als Anlage zum Honorarbescheid, z. B. Nordrhein und Baden-Württemberg. Hier finden sich wertvolle Informationen sowohl zur Kostenausschöpfung bei Richtgrößen, Vergleichen zur Fachgruppe bei Richt- bzw. Durchschnittswerten als auch ggf. die Zielerreichung bei den vereinbarten Quoten.

Die Substitution von losen Kombinationen durch Single Pills im Sinne einer leitliniengerechten Hypertonietherapie kann in Deutschland wirtschaftlich erfolgen. Wie unser Beispiel gezeigt hat, kann eine Therapievereinfachung durch Substitution auch bei einer größeren Anzahl von Patientinnen und Patienten, d. h. bei einer Ausweitung der Substitutionspraxis, in der Regel für die Praxis wirtschaftlich abgebildet werden. Insbesondere Bestandspatientinnen und -patienten unter antihypertensiver Dauertherapie können so durch die verbesserte Adhärenz auch hinsichtlich ihrer kardiovaskulären Prognose profitieren. Hausärztinnen und -ärzte sollten diese Spielräume nutzen. Auch Patientinnen und Patienten mit weiteren häufigen Begleiterkrankungen wie einer Hypercholesterinämie bzw. einer KHK sollten durch indikationsübergreifende Single Pills die Option einer Adhärenz-fördernden Therapievereinfachung erhalten.

_{1 www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/wirtschaftlichkeitspruefung/2020-05-01_Rahmenvorgaben_106b_Wirtschaftlichkeitspruefungen_Stand_01-07-2021.pdf
2 de.statista.com/themen/69/todesursachen/.
3 Hagendorff A et al. Pill Burden in Hypertensive Patients treated with Single-Pill combination therapy – An observational Study. Advances in Therapy 2013; 30(4): 406–419.
4 Williams B et al. EurHeart J 2018; 39: 3021–3104.
5 Abfrage Preise Lauer-Taxe, Stand 15.11.2021; Kalkulation auf der Basis der durchschnittlichen Verordnungskosten der 10 absatzstärksten Präparate: Stand 01.10.2021.}