Zeitprofil überschritten: Substanziell reagieren!

Vor allem Hautärzte mit überdurchschnittlich hohen Fallzahlen können unangenehme Post von der KV erhalten: „Wegen Überschreiten der Zeitprofile [Tages- oder Quartalsprofil] wird um eine Stellungnahme gebeten.“

Zitierweise: HAUT 2021;32(1):40

Grundlagen

Mit der Mitteilung der KV wegen einer Überschreitung der Zeitprofile ist keine automatische Kürzungsmaßnahme verbunden. In Anhang 3 zum EBM sind für die ärztlichen Leistungen des EBM Prüfzeiten für die einzelnen Gebührenordnungspositionen (GOP) festgelegt. Bei Leistungen, für deren Erbringung in Anhang 3 des EBM eine definierte Prüfzeit festgelegt ist, kann die vom Bewertungsausschuss festgelegte Prüfzeit bei routinierter Leistungserbringung durchaus unterschritten werden. Das gilt nicht für GOP des EBM, für die in der Leistungsbeschreibung eine Mindestzeit vorgegeben ist, zum Beispiel 15 Minuten für psychosomatische Interventionen nach GOP 35110.
Wird die Zeitobergrenze von zwölf Stunden an mehr als drei Tagen in einem Quartal oder die Quartalsobergrenze von 780 Stunden überschritten, ist das lediglich ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung.

Quartalsprofil überschritten

Die meisten Stellungnahmen werden erbeten, weil die Quartalsobergrenze von 780 Stunden überschritten wurde. 

wichtigMit einer Überschreitung des Tagesprofils (in Höhe von 12 Stunden) an mehr als drei Tagen im Quartal oder des Quartalsprofils (780 Stunden) ist nicht automatisch ein Regress verbunden.

Das Überschreiten der Zeitobergrenzen ist lediglich ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung.

Bei Überschreiten der Zeitobergrenzen wird um eine Stellungnahme gebeten.

Bei einer Stellungnahme detailliert angeben, wie oft bei welchen GOP die angegeben Prüfzeiten unterschritten werden.

Beispiele:

In einer großen Praxis werden überdurchschnittlich viele Grundpauschalen abgerechnet, die Prüfzeiten für diese Quartalspauschalen füllen den Zeitrahmen für das Quartalsprofil schon weitgehend aus. Dazu kommen weitere Quartalspauschalen wie GOP 10330, 10345 usw. Bei Erbringung dieser Quartalspauschalen können die in Anhang 3 des EBM genannten Prüfzeiten durchaus unterschritten werden. Interessanter Aspekt zur Grundpauschale: Die Prüfzeiten für die Grundpauschalen 10210, 10211 und 10212 betragen für die GOP 10210 und 10211 acht, für die GOP 10212 neun Minuten. Insbesondere bei bekannten Stammpatienten werden diese Zeitvorgaben deutlich unterschritten. Einzige obligate Voraussetzung für die Berechnung einer Grundpauschale ist, dass diese beim ersten kurativen Arzt-Patienten-­Kontakt (APK) im Quartal abgerechnet wird. Zur Dauer des obligaten APK gibt es im EBM keine Vorgaben, auch nicht dazu, wo der APK stattfinden soll.

Dazu ist vom Sozialgericht Berlin ein interessantes Urteil ergangen (AZ. S 8 KA 101/18): Ein Arzt mit einer sehr hohen Fallzahl hatte das Quartalsprofil deutlich überschritten. Er gab an, dass er in vielen Fällen die APKs direkt an der Rezeption abgewickelt habe, indem er dort Rezepte, Überweisungen usw. ausstellte, mit Kontaktzeiten von nur ein bis zwei Minuten und dass dadurch die Überschreitung des Zeitprofils bedingt sei. Das Gericht folgte dem und ließ den Vorwurf der Falschabrechnung fallen.

Fazit

Wenn Sie um eine Stellungnahme wegen Überschreitung des Quartalsprofils gebeten werden, analysieren Sie anhand Ihrer Quartalsabrechnung, welche Positionen Sie wie oft abgerechnet haben und um wieviel Minuten Sie die Prüfzeiten für diese Positi­onen aufgrund rationeller Leistungserbringung unterschreiten. Insbesondere sollten Sie ermitteln, wie oft Grundpauschalen abgerechnet wurden und wie weit Sie bei diesen die Prüfzeiten unterschreiten. Durch Multiplikation der Unterschreitungszeiten mit der Anzahl der entsprechenden abgerechneten Positionen können Sie belegen, dass Sie das Quartalsprofil nicht überschritten haben.

Tagesprofil überschritten

Wird an mehr als drei Tagen im Quartal die Obergrenze von zwölf Stunden überschritten, ist auch das ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung. Dieser Prüfungsmodus ist für Hautärzte weniger relevant, da es sich bei den GOP mit längeren Prüfzeiten (10210 bis 10212, 10330, 10345) um Quartalspauschalen handelt, die nur auf das Quartalsprofil angerechnet werden.

► Stand: Februar 2021

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