Dokumentation: Conditio sine qua non

Bei Abrechnungsprüfungen fällt zunehmend auf, dass viele Ärzte nicht oder nicht ausreichend dokumentieren. Die Folge: Leistungen werden gestrichen!

Abrechnungsprüfungen werden nicht nur bei Auffälligkeiten bzw. als Plausibilitätsprüfungen durchgeführt. Auch unauffällige Abrechnungen können per Stichprobenprüfung näher begutachtet werden.

Wichtig
Alle erbrachten Leistungen sind zu dokumentieren, inklusive dem Tag der Behandlung. Die Dokumentation ist zehn Jahre aufzubewahren. Bei der Abrechnung von EBM-Positionen sind alle obligaten Leistungsinhalte bei jeder Abrechnung zu dokumentieren, fakultative Leistungsinhalte nur dann, wenn sie erbracht wurden. Bei jeder Abrechnung der Onkologiepauschale Nummer 10345 sind alle unter den sechs Spiegelstrichen aufgeführten Leistungsinhalte zu erbringen und zu dokumentieren. Bei Abrechnung der psychosomatischen Diagnostik nach Nummer 35100 ist ein schriftlicher Vermerk über die Zusammenhänge somatisch/psychosomatisch erforderlich. Bei Abrechnung psychosomatischer Positionen ist sowohl eine somatische als auch eine psychosomatische Erkrankung (ICD-10-Code) anzugeben.

Wichtig

Alle erbrachten Leistungen sind zu dokumentieren, inklusive dem Tag der Behandlung.
Die Dokumentation ist zehn Jahre aufzubewahren.
Bei der Abrechnung von EBM-Positionen sind alle obligaten Leistungsinhalte bei jeder Abrechnung zu dokumentieren, fakultative Leistungsinhalte nur dann, wenn sie erbracht wurden.
Bei jeder Abrechnung der Onkologiepauschale Nummer 10345 sind alle unter den sechs Spiegelstrichen aufgeführten Leistungsinhalte zu erbringen und zu dokumentieren.
Bei Abrechnung der psychosomatischen Diagnostik nach Nummer 35100 ist ein schriftlicher Vermerk über die Zusammenhänge somatisch/psychosomatisch erforderlich.
Bei Abrechnung psychosomatischer Positionen ist sowohl eine somatische als auch eine psychosomatische Erkrankung (ICD-10-Code) anzugeben.

Gemäß Bundesmantelvertrag ist jeder Vertragsarzt verpflichtet, die erbrachten Leistungen ausreichend zu dokumentieren. Befunde, Behandlungen und auch veranlasste Leistungen, einschließlich des Tages der Behandlung, sind zu dokumentieren. Die Dokumentation ist mindestens zehn Jahre aufzubewahren, sofern keine anderen Fristen vorgesehen sind, etwa bei Strahlenbehandlungen.

Grundsätzlich sind bei allen abgerechneten Leistungen die obligaten Leistungsinhalte vollständig zu dokumentieren – die fakultativen Leistungsbestandteile dann, wenn welche erbracht worden sind. Zum Umfang und zurArt der Dokumentation finden sich im Bundesmantelvertrag keine verbindlichen Vorgaben. Als Grundsatz gilt aber, dass die erbrachten Leistungen so zu dokumentieren sind, dass ein anderer fachkundiger Arzt (gleicher Facharzt) anhand der Dokumentationen die vorgenommenen Untersuchungen und Behandlungen nachvollziehen kann.

Beanstandungen bei Hautärzten

Die Prüfgremien stellen bei Hautärzten immer wieder mangelhafte Dokumentation bei der Onkologiepauschale Nr. 10345 und bei den Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach den Nrn. 35100 und 35110 fest.

Onkologiepauschale Nr. 10345

Die Onkologiepauschale Nr. 10345 ist währendund bis zwei Jahre nach der Behandlung einer Tumorbehandlung berechnungsfähig. Die spezifische Tumorbehandlung (zytostatisch, Strahlenbehandlung usw.) muss nicht durch den Hautarzt erbracht werden, der die Nr. 10345 abrechnet: Auch im Rahmen der Interimsbetreuung ist diese Position berechnungsfähig.

In der Leistungslegende zu Nummer 10345 sind unter sechs Spiegelstrichen obligate Leistungsinhalte aufgeführt, die bei jeder Abrechnung dieser Position dokumentiert werden müssen. Doch insbesondere dann, wenn die spezielle Tumorbehandlung abgeschlossen ist, und danach die Onkologiepauschale 10345 noch über zwei Jahre berechnet werden kann, werden in den Folgequartalen die obligaten Leistungsinhalte häufig nicht ausreichend dokumentiert.

Psychosomatische Grungversorgung

In der Leistungslegende zu Nummer 35100 – der differenzialdiagnostischen Klärung psychosomatischer Krankheitszustände – ist ausdrücklich festgelegt, dass ein schriftlicher Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge erforderlich ist. Anzugeben sind entsprechende somatische und psychosomatische Erkrankungen (ICD-10-Code), bei Verdachts- oder Ausschlussfällen mit dem Zusatz „V“ oder „A“. Bei Berechnung der verbalen Intervention nach Nummer 35110 ist der Inhalt der Gesprächsleistung zumindest stichwortartig zu dokumentieren.