Was bringt der neue EBM?

Am 11.12.2019 hat der Bewertungsausschuss nach siebenjährigen Beratungen einen neuen Gesamt-EBM beschlossen. Dieser tritt zum 01.04.2020 in Kraft. Ursprünglich sollte das Werk bereits 2017 fertig sein, es kam aber wieder zu weiteren Verschiebungen. Die Reform bringt nicht nur eine Neubewertung von Leistungen mit sich, sondern auch eine deutliche Absenkung der Prüfzeiten.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) musste bei den mehrjährigen Verhandlungen von Anfang an mit einem entscheidenden Manko klarkommen. In einem Beschluss des Bewertungsausschusses aus dem Jahr 2012 wurde festgelegt, dass die EBM-Reform ausgabenneutral zu erfolgen hat, das heißt, die Gesamtzahl der abgerechneten Punkte vor und nach der Reform muss gleich bleiben. Dies hatte eine Umverteilung zur Folge, wobei die KBV Honorarverwerfungen zwischen den Fachgruppen unbedingt vermeiden wollte. Als Untergrenze hat man einen maximalen Umsatzrückgang von 6 % definiert. 

Ebenso sollten die Prüfzeiten neu kalkuliert werden, um dem technischen Fortschritt und der gestiegenen Delegation von Leistungen an nichtärztliches Praxispersonal Rechnung zu tragen. Dies war dringend erforderlich, da die bisher abgerechneten Zeiten etwa doppelt so hoch lagen wie die gesamte Jahresarbeitszeit der Ärzte.

Zusätzlich hat der Gesetzgeber in das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) geschrieben, dass technische Leistungen abgewertet und damit die „sprechende Medizin“ gefördert werden soll.

Ergebnisse der Reform

Aufbau und Struktur des EBM sind unverändert geblieben. Die Kapitel Kostenpauschalen, ambulante Operationen, belegärztliche Leistungen, ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) und Labor wurden nicht verändert. Eine Überarbeitung des Kapitels der ambulanten Operationen wird im Sommer 2020 erfolgen. 

Ebenso vertagt wurde die Erhöhung der Vergütung von Hausbesuchen. Während in den letzten Jahren die Versorgung von Heimpatienten schrittweise verbessert und ein eigenes Kapitel mit extrabudgetär honorierten Leistungen in den EBM aufgenommen wurde, hat sich beim klassischen Hausbesuch abrechnungstechnisch nichts getan. Deshalb ist es nur folgerichtig, die „prohibitiv niedrige Vergütung“ des klassischen Hausbesuchs zu korrigieren. Die Kassenseite war dazu nicht bereit und hat lediglich ein höheres Honorar auf Basis abgesenkter Versicherten- bzw. Grundpauschalen angeboten. Die KBV hat dieses „Angebot“ entrüstet zurückgewiesen. Auch hier gehen die Verhandlungen jetzt in die nächste Runde.

Prüfzeitenabsenkung


Die Prüfzeit ist definiert als die Zeit des ärztlichen Anteils einer Leistung. Ansonsten können noch Zeitanteile für die technische Durchführung oder einen delegierbaren Anteil hinzukommen.


Leistungsstarke Praxen mit vielen Patienten konnten in der Vergangenheit in einem hohen Prozentsatz die Auffälligkeitsgrenze für die Quartalsprüfzeit von 780 Stunden bei einem vollen Tätigkeitsumfang nicht einhalten. Damit waren sie eigentlich immer latent prüfgefährdet. In manchen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) waren über 50 % der Praxen mancher Fachgruppen hinsichtlich der Prüfzeit auffällig. Dies führte dazu, dass Praxisinhaber ab einer gewissen Grenze die erbrachten Leistungen einfach nicht mehr abgerechnet oder vor Abgabe der Abrechnung Ziffern wieder gestrichen haben. Manche KVen haben dann intern die Grundpauschalen nur mit 50 % der Prüfzeit bewertet oder auch die Betreuungsleistungen nur anteilig in die Kalkulation einbezogen. Das war ein Entgegenkommen, auf das sich die Praxis aber nicht verlassen konnte, es wurde nie schriftlich kommuniziert, sodass kein Rechtsanspruch abgeleitet werden konnte.

Bisher galten die Prüfzeiten des EBM als „heilige Kuh“. Sie sind in § 106 d des SGB V als Prüfungsgrundlage festgeschrieben. Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Grundsatzurteil bereits im Jahr 1993 ausgeführt, dass die Prüfzeiten so beschaffen sind, „dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistung im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann.“ Das BSG hat weiter ausgeführt, die Zeiten würden auf „ärztlichem Erfahrungswissen“ beruhen.

► BSG, Urteil vom 24.11.1993, Az.: 6 RKa 70/91

Durch die EBM-Reform wurden die Prüfzeiten im Durchschnitt um 30 % gesenkt. Dies ist exakt die Zahl, die bereits 2010 das Berliner IGES Institut im Auftrag der Gesetzlichen Krankenkassen ermittelt hatte. Im Gutachten des IGES Instituts ist ebenfalls nachzulesen, dass die Prüfzeiten nicht im Rahmen von Erhebungen gemessen, sondern aufgrund von Expertenbefragungen geschätzt und dann festgesetzt wurden. Es hat also jetzt neun Jahre gedauert, um diese Fehlschätzung zu korrigieren!

Beurteilung

Eine Absenkung der Prüfzeiten um durchschnittlich 30 % kann man nur als „Revolution“ bezeichnen. In der gesamten Berichterstattung zur EBM-Reform kommt dieser Aspekt allerdings nur am Rande vor. Für leistungsstarke Praxen ergeben sich jetzt wieder deutliche Spielräume, vorhandene Potenziale auch abzurechnen. Ebenso müssen hausärztliche Praxen, die bei einer Überschreitung der Prüfzeit die Patienten ab einer gewissen Grenze in die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) eingeschrieben haben, dies allein aus diesem Grund nicht weiter forcieren.

Geringere Prüfgefahr

Die Gefahr einer Plausibilitätsprüfung dürfte jetzt deutlich sinken. Allerdings ist bei einer Überschreitung der Auffälligkeitsgrenze von 780 Stunden jetzt noch genauer in den Blick zu nehmen, welche Leistungen zur Überschreitung der Quartalsprüfzeit beitragen. Hier sollte die abgerechnete Leistungsmenge im Vergleich zur eigenen Fachgruppe und die nachvollziehbare Dokumentation des obligaten Leistungsinhalts der Ziffern beachtet werden. Keinesfalls sollten sich Praxisinhaber auf eine Fortsetzung der in einigen KVen praktizierten entgegenkommenden Bewertung der Prüfzeit einzelner Pauschalen verlassen. Die anderen Konstellationen, die zu einer Prüfung der Abrechnung führen können, bleiben von der Neukalkulation der Prüfzeiten natürlich unberührt.

Bewertung der Leistungen

Nach welchem Schema die KBV bei der Neubewertung vorgegangen ist sehen Sie in Abb. 1.

Die KBV hat eine Hochrechnung für die Effekte des neuen EBM auf das angeforderte Honorar erstellt. Die Veränderungen für das Honorar reichen dabei von + 6,8 % für die Anästhesisten bis zu - 8,8 % bei den Radiologen. Die Veränderung pro Fachgruppe ergibt sich aus Abb. 2.

Die durchschnittliche Betrachtungsweise darf aber bei einem abweichenden Leistungsspektrum, z.B. bei Spezialleistungen, nicht eins zu eins auf die Situation der einzelnen Praxis extrapoliert werden. So sinkt das angeforderte Honorar bei Pneumologen um durchschnittlich 5,2 %. Wenn die Praxis aber einen schlafmedizinischen Schwerpunkt hat, wird sich aufgrund der deutlichen Höherbewertung der beiden Ziffern 30900 und 30901 auch netto eine ggf. deutliche Honorarsteigerung ergeben.

Weiterhin müssen auch die Veränderungen der Bewertung und der Prüfzeit ins Verhältnis gesetzt werden. Bei einer betriebswirtschaftlichen Betrachtung von Bewertung pro Zeiteinheit (Euro/Minute Prüfzeit) ergibt sich am Beispiel einer hausärztlichen Praxis ein differenziertes Bild (s. Tab. 1). Auch wenn einzelne Leistungen abgewertet wurden, ergibt sich durch die in der Regel meist stärkere parallele Absenkung der Prüfzeit eine Erhöhung der erzielten Euro pro Minute Prüfzeit.

Eine auszugsweise Übersicht zu den Effekten beim Umsatz je Fachgruppe finden Sie hier:

Allgemeinmedizin

 

EBM alt

EBM neu

EBM-Ziffer

 

Anzahl

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

03003

Versichertenpauschale

1.053

11 Min.

13,20 €

1,20 €

9 Min.

12,53 €

1,39 €

03220

Chronikerpauschale

617

15 Min.

14,07 €

0,94 €

8 Min.

14,28 €

1,79 €

03221

Chronikerpauschale

524

4 Min.

4,33 €

1,08 €

2 Min.

4,39 €

2,20 €

03004

Versichertenpauschale

369

13 Min.

16,99 €

1,31 €

11 Min.

16,26 €

1,48 €

03005

Versichertenpauschale

161

18 Min.

22,84 €

1,27 €

16 Min.

21,97 €

1,37 €

03362

Geriatrischer Betreuungskomplex

159

12 Min.

17,21 €

1,43 €

9 Min.

19,12 €

2,12 €

03360

Geriatrisches Basisassessment

56

8 Min.

13,20 €

1,65 €

4 Min.

12,42 €

3,10 €

03330

Spirographische Untersuchung

36

3 Min.

6,49 €

2,16 €

2 Min.

5,82 €

2,91 €

03324

Langzeit-Blutdruckmessung

27

5 Min.

8,44 €

1,69 €

2 Min.

6,26 €

3,13 €

Tab. 1: Betriebswirtschaftliche Betrachtung der Bewertung pro Zeiteinheit (EUR/Minute Prüfzeit), Auszug.

Dermatologie

 

EBM alt

EBM neu

EBM-Ziffer

 

Anzahl

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

10211

Grundpauschale

824

10 Min.

16,67 €

1,67 €

9 Min.

17,28 €

1,92 €

10341

Kleinchirurgischer Eingriff II

51

6 Min.

13,96 €

2,33 €

5 Min.

14,17 €

2,83 €

10342

Kleinchirurgischer Eingriff III

50

12 Min.

25,87 €

2,16 €

10 Min.

25,71 €

2,57 €

30111

Allergiekomplex I

33

26 Min.

49,57 €

1,91 €

3 Min.

24,17 €

8,06 €

10344

(Teil-)Exzision im Kopf-/
Gesichtsbereich bzw. Hand

19

12 Min.

26,62 €

2,22 €

9 Min.

25,93 €

2,88 €

30110

Allergologiediagnostik I

11

31 Min.

68,51 €

2,21 €

2 Min.

28,35 €

14,17 €

02302

Kleinchirurgischer Eingriff III

11

10 Min.

25,87 €

2,59 €

8 Min.

25,27 €

3,16 €

06211

Grundpauschale

1

12 Min.

15,36 €

1,28 €

8 Min.

14,14 €

1,77 €

Tab. 1: Betriebswirtschaftliche Betrachtung der Bewertung pro Zeiteinheit (EUR/Minute Prüfzeit), Auszug.

Neurologie

 

EBM alt

EBM neu

EBM-Ziffer

 

Anzahl

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

21214

Grundpauschale

571

21 Min.

31,55 €

1,50 €

15 Min.

30,58 €

2,04 €

21215

Grundpauschale

253

22 Min.

32,02 €

1,46 €

17 Min.

31,54 €

1,86 €

16233

Mitbetreuung häusliche Umgebung

193

20 Min.

32,36 €

1,62 €

17 Min.

37,36 €

2,20 €

16230

Zusatzpauschale kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung

93

37 Min.

40,58 €

1,10 €

26 Min.

41,42 €

1,59 €

21216

Zuschlag Fremdanamnese

67

11 Min.

16,23 €

1,48 €

10 Min.

22,63 €

2,26 €

21230

Zusatzpauschale kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung

63

37 Min.

40,58 €

1,10 €

26 Min.

41,42 €

1,59 €

16220

Neurologisches Gespräch

60

10 Min.

9,74 €

0,97 €

11 Min.

16,92 €

1,54 €

21233

Zusatzpauschale Mitbetreuung häusliche und/oder familiäre Umgebung

51

20 Min.

32,36 €

1,62 €

17 Min.

37,36 €

2,20 €

Tab. 1: Betriebswirtschaftliche Betrachtung der Bewertung pro Zeiteinheit (EUR/Minute Prüfzeit), Auszug.

Orthopädie

 

EBM alt

EBM neu

EBM-Ziffer

 

Anzahl

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

30791

Durchführung Körperakupunktur

472

10 Min.

22,94 €

2,29 €

4 Min.

18,24 €

4,56 €

34232

Aufnahmen der Hand, des Fußes

95

2 Min.

11,47 €

5,74 €

1 Min.

10,88 €

10,88 €

34233

Aufnahmen der Extremitäten

89

2 Min.

11,47 €

5,74 €

1 Min.

10,88 €

10,88 €

34231

Aufnahmen der Schulter

11

3 Min.

15,26 €

5,09 €

1 Min.

15,05 €

15,05 €

02340

Punktion I

4

2 Min.

4,98 €

2,49 €

1 Min.

4,94€

4,94 €

33050

Gelenk-Sonographie

3

6 Min.

8,66 €

1,44 €

4 Min.

7,47 €

1,87 €

18330

Funktionsstörungen der Hand

1

18 Min.

23,49 €

1,30 €

12 Min.

23,29 €

1,94 €

34234

Aufnahmen des Beckens

1

2 Min.

8,01 €

4,00 €

1 Min.

7,80 €

7,80 €

02302

Kleinchirurgischer Eingriff III

1

10 Min.

25,87 €

2,59 €

8 Min.

25,27 €

3,16 €

Tab. 1: Betriebswirtschaftliche Betrachtung der Bewertung pro Zeiteinheit (EUR/Minute Prüfzeit), Auszug.

Gynäkologie

 

EBM alt

EBM neu

EBM-Ziffer

 

Anzahl

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

08212

Grundpauschale

250

12

15,91 €

1,33 €

9

16,59 €

1,84 €

35100

Klärung Psychosomatik

116

16

16,45 €

1,03 €

14

21,21 €

1,51 €

33044

Sonographie weibliche Genitale

56

7

15,26 €

2,18 €

4

14,28 €

3,57 €

33041

Mamma – Sonographie

32

9

17,75 €

1,97 €

6

16,48 €

2,75 €

08330

Ring, Pessar Applikation

22

5

7,03 €

1,41 €

3

6,81 €

2,27 €

33074.

Duplex-Sonogr. Gefäße Genitalsys

18

13

22,19 €

1,71 €

10

20,66 €

2,07 €

01831

Ultraschallkontrolle nach IUP-Appl.

1

6

16,31 €

2,69 €

4

14,28 €

3,57 €

01900

Beratung wg. geplanter Abruptio

1

9

8,77 €

0,97 €

6

8,68 €

1,45 €

01830

Applikation eines IUP

1

9

21,97 €

2,44 €

6

19,56 €

3,26 €

Tab. 1: Betriebswirtschaftliche Betrachtung der Bewertung pro Zeiteinheit (EUR/Minute Prüfzeit), Auszug.

Urologie

 

EBM alt

EBM neu

EBM-Ziffer

 

Anzahl

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

Min/Ziffer

€/Ziffer

€/Min

26212

Grundpauschale

1.471

17

21,43 €

1,26 €

13

21,97 €

1,69 €

33043

Uro-Genital-Sonographie

664

5

9,42 €

1,88 €

4

9,01 €

2,25 €

26211

Grundpauschale

358

14

17,97 €

1,28 €

11

18,68 €

1,70 €

02323

Legen/Wechsel trans­urethraler Dauerkatheter

183

4

7,47 €

1,87 €

3

7,47 €

2,49 €

02322

Wechsel/Entfernung supra­pubischer Harnblasenkatheter

73

3

5,52 €

1,84 €

2

5,82 €

2,91 €

26311

Urethro(-zysto)skopie Frau

10

6

29,44 €

4,91 €

5

31,20 €

6,24 €

02100

Infusion

9

2

6,17 €

3,08 €

1

7,36 €

7,36 €

Tab. 1: Betriebswirtschaftliche Betrachtung der Bewertung pro Zeiteinheit (EUR/Minute Prüfzeit), Auszug.

Fazit für die Praxis

  • Die EBM-Reform führt in nahezu allen Fachgruppen zu einer Absenkung der Prüfzeiten von durchschnittlich 30 %.
  • Das Risiko, durch eine Überschreitung der Auffälligkeitsgrenzen bei der Prüfzeit in eine Plausibilitätsprüfung zu kommen, sinkt deutlich.
  • Die Effekte beim Umsatz sind fachgruppenspezifisch unterschiedlich und können je nach Leistungsspektrum der Praxis differieren.

Welche Effekte sich bei der Abrechnung und damit Chancen für die zukünftige Leistungssteuerung für die einzelne Praxis ergeben, kann am einfachsten bereits jetzt mit einer individuellen Transkodierung, einer Simulationsrechnung „EBM alt vs. neu“, abgeschätzt werden (s. www.aac-ag, Transkodierung).

1 „Regional-­KVen erhalten Hinweise zur Ergebniskorrektur via HVM!“ von Dr. Zimmermann, änd Ärztenachrichtendienst Verlags-AG, www.aend.de/article/202710

Dr. med. Georg Lübben
Vorstand AAC PRAXIS­BERATUNG AG
Am Treptower Park 75 
12435 Berlin
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www.aac-ag.de