Änderungen bei der Plausibilitäts­prüfung beachten

Im April 2018 wurden die Abrechnungsprüfungs-Richtlinien angepasst, so unter anderem die Zeitplausibilitätsprüfung und die Prüfung von Patientenidentitäten. Über die Neuerungen wurde insgesamt unterschiedlich berichtet, so dass der Kenntnisstand der Ärzte wahrscheinlich eher lückenhaft ist. Wir geben Tipps, wie Sie einer Überschreitung der Zeitprofile vorbeugen können.

Bei der Plausibilitätsprüfung wird die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) eines Vertragsarztes dahingehend überprüft, ob die Abrechnung inhaltlich korrekt war, das heißt, ob bei allen abgerechneten Leistungen der obligate Leistungsinhalt vollständig und korrekt erbracht wurde. Die wichtigste Form der Plausibilitätsprüfung ist die Prüfung der Abrechnung nach Zeitprofilen. Dabei wird überprüft, ob der Arzt die abgerechneten Leistungen vom Zeitaufwand her überhaupt geschafft haben kann. Die Zeitprofile (Tagesprofil und Quartalsprofil, nur Quartalsprofil und keine Zuordnung von Prüfzeit) sind in Anhang 3 des EBM geregelt. Zuständig für die Plausibilitätsprüfung ist die KV. Die gesetzliche Grund­lage findet sich in § 106d SGB V. Zusätzlich haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV Spitzenverband eine Abrechnungsprüfungs-Richtlinie vereinbart, die den Rahmen konkretisiert. Die Details regeln die regionalen Prüfvereinbarungen.

Die Zeiten, die ursprünglich einmal zur betriebswirtschaftlichen Kalkulation der einzelnen Leistungen Eingang in den EBM fanden, müssen für die Prüfung verbindlich herangezogen werden. Dies hat zuletzt das Hessische Landessozialgericht geurteilt. Das Landessozialgericht Nordrhein hat den KVen sogar die Möglichkeit eingeräumt, Leistungsziffern ohne Zeit­bezug in Anhang 3 des EBM im Prüfungsfall eigene Prüfzeiten zuzuordnen.

Zum 01.04.2018 wurde die Abrechnungsprüfungs-Richtlinie aktualisiert. Jetzt sind Zeitprofile grundsätzlich arztbezogen zu ermitteln! Dies bedeutet, dass auch in KVen, die bisher die Gesamtprüfzeit der Praxis als ausschlaggebend betrachteten, jetzt das Zeitprofil des einzelnen Arztes die primäre Prüfmethode ist. Die Prüfzeit der gesamten Praxis kann jetzt nur noch ergänzend berücksichtigt werden.
Eine weitere Änderung ist, dass Patientenidentitäten nicht mehr nur bei Praxis­gemeinschaften geprüft werden, sondern bei allen Ärzten. Dabei gelten als Auffälligkeitsgrenze: 20 Prozent bei fachgleichen Praxen und 30 Prozent bei fachübergreifenden Praxen. Wie eine solche Prüfung konkret erfolgt, muss abgewartet werden.

Über die Neuerungen wurde insgesamt sehr unterschiedlich in der Fachpresse berichtet, so dass der Kenntnisstand der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte wahrscheinlich eher lückenhaft ist.
Aufgrund verschärfter Prüfmechanismen laufen nicht nur Einzel­praxen, sondern insbesondere größere Berufsausübungsgemeinschaften Gefahr, einem Verfahren wegen implausibler Abrechnungsweise ausgesetzt zu sein. Die Folgen für die Praxis können bitter sein: Erhebliche Honorarrückforderungen für vergangene Zeiträume sind nicht selten. Zwar lassen sich Überschreitungen im Tagesprofil in der Regel gut über das Praxisverwaltungssystem steuern, hingegen bleibt eine schadensrelevante Überschreitung der Prüfzeit im Quartalsprofil oftmals unbemerkt. Dies führt zu Unsicherheiten bei:

  • der Interpretation des EBM
  • der realen und KV-spezifischen Prüfgefahr bzw.
  • den Chancen einer erfolgreichen Schadensabwehr im Prüfungsfall

Hier gilt: jede Plausibilitätsprüfung ist eine zu viel. Was kann man also für eine effektive Prävention tun?

Seit Jahren auf Platz eins bei Plausi­bilitätsprüfungen – Psychosomatik

Wir hören in der Beratung immer wieder den Satz: „Ich bin schon 15 Jahre niedergelassen und rechne immer so ab. Mir ist noch nie etwas passiert.“ Glück gehabt. Wie die KV die Fälle zur Prüfung auswählt, weiß nur sie allein. Allerdings sehen wir immer wieder Kollegen, die dann doch in die Prüfung kommen. Leider ist Glück nicht planbar: nach zehnmal schwarz kann irgendwann einmal im Roulette auch rot kommen. Besonders häufig sind Prüfungen zeitauffälliger Praxen im Bereich der psychosomatischen Grundversorgung. An diesem Beispiel kann man gut nachvollziehen wie die KV vorgeht und was man im Umkehrschluss davon präventiv für die eigene Arbeit lernen kann.
Die KV prüft in einem ersten Schritt, ob bei den Patienten auch qualifizierende Diagnosen aus dem psychosomatischen Bereich gemäß den Indikationen der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses dokumentiert wurden. Wenn dies nicht der Fall ist, wird die Leistung gestrichen. Des Weiteren müssen bei der Gebührenposition 35100 die ätiologischen Zusammenhänge (siehe EBM) und bei der 35110 der Inhalt der Intervention (siehe Psychotherapie-Richtlinie) dokumentiert werden. Die KV wird sich in einer Prüfung Auszüge aus den Patientenakten schicken lassen. Ist die Dokumentation fehler- oder lückenhaft, werden die Leistungen gestrichen. Dabei reicht der KV die Überprüfung einer Stichprobe von zehn bis 50 Patienten aus. Findet sie hier Fehler, erfolgt eine Hochrechnung auf die Gesamtleistungsmenge der Praxis und es werden alle betroffenen Leistungen gestrichen. Es kommt also neben der abgerechneten Leistungsmenge entscheidend auf die Dokumentation des obligaten Leistungsinhalts und die zugehörigen Diagnosen an!

Die große Gefahr bei Plausibilitätsprüfungen ist also, dass jetzt Leistungen detailliert geprüft werden. Im ungünstigsten Fall kann die KV die Prüfung auf insgesamt vier Jahre erweitern. Eine eher ärgerliche als bedrohliche Kürzung von zum Beispiel 3.000 Euro in einem Quartal kann so zu einer Kürzung von 48.000 Euro werden – und dies sind noch geringe Zahlen.

Sicher ist ein Arzt nach der aktuellen Rechtslage erst, wenn seit der Zustellung des Honorarbescheids für ein bestimmtes Quartal mehr als vier Jahre vergangen sind. Wurde also zum Beispiel der Honorar­bescheid 1/2015 am 15.07.2015 zugestellt, kann dafür ab 15.07.2019 keine Prüfung mehr stattfinden.

Beispiel Gemeinschaftspraxis mit 3 Ärzten mit vollen tätigkeitsumfängenVergleichbare Arbeitszeit, kein Urlaub/Krankheit etc.; Qualifikationen vergleichbar
Quartalsprüfzeit Praxis: 2.356 Stunden Ist, 2.340 Stunden Soll (3 x 780 Stunden)

  • Arzt A: 1.258 Stunden
  • Arzt B: 774 Stunden
  • Arzt C: 324 Stunden

Arzt A überschreitet zudem sein Tagesprofil an 2 Tagen.

Die Abrechnung dieser Praxis ist insgesamt auffällig. Zwar wird das Quartalsprofil der Praxis fast eingehalten, aber die abgerechneten Leistungen pro Arzt zeigen ein deutliches Ungleichgewicht zulasten von Arzt A. Sprechstundenzeiten sind vergleichbar, auch erbringt Arzt A aufgrund besonderer Qualifikationen Leistungen für seine Kollegen. Hinsichtlich des Tagesprofils schrammt Arzt A so gerade am Aufgreifkriterium vorbei (Prüfung ab 3 Tagen > 12 Stunden). Das wäre eine klassische Konstellation, bei der jetzt im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung geklärt werden würde, ob Arzt A die Leistungen auch korrekt und vollständig erbracht hat.
Falls die Quartalsprüfzeit nicht eingehalten werden kann, hat sich der Leitfaden für das Vorgehen in der Praxis bewährt (siehe Abb. 1).

 

Beispiel Bayern und Baden-­Württemberg

Beides sind KVen, die bisher eher arztfreundlich in Gemeinschaftspraxen und MVZ die Gesamtprüfzeit der Praxis als prüfrelevant angesehen haben. Die KV Bayern hat vorbildlich alle Ärzte in Gemeinschaftspraxen und MVZ bereits im November informiert, dass ab Januar 2019 die Zeitprofile primär arztbezogen geprüft werden. Was bedeutet dies jetzt konkret?
Insbesondere in Gemeinschaftspraxen und MVZ die bereits die Quartals­prüfzeit der gesamten Einrichtung überschreiten, sollte auf die Steuerung der Abrechnung der einzelnen Ärzte geachtet werden. Dies gilt natürlich auch, wenn die Quartalsprüfzeit der Einrichtung noch unter der Auffälligkeitsgrenze liegt.

checkliste: So schützen Sie sich vor PrüfungenMit diesem kurzen Selbsttest bekommen Sie einen guten Eindruck, ob Sie präventiv tätig werden sollten, also ob eine Prüfgefahr bestehen könnte bzw. wie Sie im Falle einer Prüfung gewappnet sind, diese erfolgreich zu meistern. Der Test umfasst fünf Bereiche, die für eine Plausibilitätsprüfung relevant sind.

1. Zeitprofil
Tagesprofil

  • Kein Arzt rechnet im Tagesprofil Leistungen > 12 Stunden ab.

Quartalsprofil

  • Kein Arzt rechnet im Quartalsprofil Leistungen > 780 Stunden* ab

2. Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung

Die Abrechnung der Leistungen entspricht im Vergleich zur Fachgruppe dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
Der obligate Leistungsinhalt der umsatzstärksten Ziffern ist stets nachweisbar erfüllt.

3. Diagnosequalität

Für alle EBM-Leistungen sind die dafür qualifizierenden Diagnosen in ausreichender Qualität und Sicherheit kodiert.

4. Qualitätssicherung

Für alle Leistungen sind die in den Qualitätssicherungs-Vereinbarungen geforderten Kriterien erfüllt.

5. Dokumentation

Für alle EBM-Leistungen mit konkreten Anforderungen an die Dokumentation des Leistungsinhalts liegt eine nachvollziehbare Dokumentation vor.
* bei vollem Tätigkeitsumfang, ansonsten anteilig

Im Zweifel sollte man sich beraten lassen. Dies kommt allemal billiger als eine Plausibilitätsprüfung zu riskieren.

 

Fazit für die Praxis

Während es vor allem in größeren Praxen häufig möglich ist, die Überschreitung der Quartalszeit zu erklären, bleibt dennoch die Gefahr, dass Anforderungen an Dokumentation beziehungsweise Diagnosen geprüft werden und sich daraus ein Regress ergibt. Dann ist es egal, ob die Quartalszeit überschritten wurde, es zählt der Fehler bei der Abrechnung. Wer Prüfgrenzen überschreitet, sollte sich also sicher sein, dass die Abrechnung in jeder Hinsicht korrekt ist: Dokumentation, qualifizierende Diag­nosen sowie die Abrechnung innerhalb der Grenzen der wirtschaftlichen Leistungs­erbringung.

Dr. med. Georg Lübben
Vorstand
AAC PRAXIS­BERATUNG AG
Am Treptower Park 75 12435 Berlin
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