Fallbeispiel: Häufige Probleme bei den Chronikerpauschalen

Obwohl die modifizierten Chronikerpauschalen mit den Gebührenordnungspositionen (GOP) 03220 und 03221 bereits 2013 in den EBM aufgenommen wurden, ergeben sich bei der Abrechnung immer noch Probleme.

Vor der Neufassung der Chronikerpauschalen zum IV. Quartal 2013 galt zu deren Berechnung der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen. Weil es mit der Umsetzung des Beschlusses hinsichtlich der Berechnung der früheren Chronikerpauschalen des EBM immer wieder Auslegungsschwierigkeiten gab, wurde die Definition von Chronikern im Sinne des EBM in der Präambel zu Kapitel 3.2.2 EBM festgeschrieben.

Folgend möchten wir Ihnen ein Fallbeispiel aus der hausärztlichen Praxis vorstellen, anhand dessen Sie Potenziale in Ihrer KV-Abrechnung aufdecken und Ihre Abrechnung selbst optimieren können.

► Hinweis zu den hier verwendeten Gebührenordnungspositionen

Neben den bundesweit geltenden EBM-Ziffern, den Gebührenordnungspositionen (GOP), gibt es auch Leistungen, die z.B. aufgrund besonderer vertraglicher Regelungen der einzelnen KVen mit den Krankenkassen nur regional abrechnungsfähig sind. Dafür gelten regionale GOP, oder auch Pseudo-GOP. Regionale GOP gibt es z.B. zur Kennzeichnung von Praxisbesonderheiten oder Wegepauschalen.


 

Chronisch krank gemäß EBM

Die Berechnung der Chronikerpauschalen 03220 und 03221 setzt eine kontinuierliche hausärztliche Behandlung im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung voraus. Das aktuelle Quartal zählt dabei mit. Weitere Voraussetzung ist, dass in mindestens drei der letzten vier Quartale mindestens je ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) stattgefunden hat, davon mindestens zwei persönliche APK.

Dieselbe Erkrankung

Mit die häufigsten Beanstandungen bei der Abrechnung der Chronikerpauschalen erfolgen, weil für den Zeitraum der letzten vier Quartale keine identischen Diagnosen (ICD-10-Code) mit dem Zusatz G für gesichert angegeben werden. Bei paarigen Organen ist außerdem die Seitenlokalisation mit R für rechts, L für links und mit B für beidseitig anzugeben.

Zusatzzeichen H

Die kontinuierliche Behandlung einer Patientin oder eines Patienten wegen einer chronischen Erkrankung im Zeitraum der vorangegangenen vier Quartale muss nicht unbedingt durch dieselbe Hausärztin oder denselben Hausarzt erfolgen. Damit stellt sich die Frage, wie die Hausärztin oder der Hausarzt, die bzw. der die Betreuung übernimmt, die in einer anderen Hausarztpraxis stattgefundenen APK belegen soll. Der EBM vermerkt dazu, dass die zuvor stattgefundenen APK zu dokumentieren sind. Demnach wird es als ausreichend angesehen, wenn die Erhebung der Anamnese bei einer Patientin oder einem Patienten ergibt, dass sie bzw. er sich wegen derselben chronischen Erkrankung in den vorangegangenen Quartalen anderweitig in hausärztlicher Behandlung befunden hat. Wenn die Patientin oder der Patient entsprechende Angaben macht, kann es sinnvoll sein, zusätzlich den Namen und die Anschrift der zuvor behandelnden Hausärztin oder des Hausarztes zu dokumentieren. Eine Übermittlung dieser Daten an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zusammen mit der Quartalsabrechnung ist nicht erforderlich.

Offensichtlich wurde und wird dies in einigen KVen anders gesehen:

In Einzelfällen wurde von Ärztinnen und Ärzten verlangt, anzugeben, bei welchen Hausärztinnen und -ärzten beim Ansatz des Zusatzes H, zusätzlich zu den Chronikerpauschalen, die vorherige hausärztliche Behandlung erfolgte. Aus dem EBM lässt sich die Verpflichtung dazu nicht ableiten. Die vorherige hausärztliche Behandlung muss nicht unbedingt bei einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt erbracht worden sein. Hat sich ein Patient zum Beispiel über mehrere Quartale hausärztlich privat behandeln lassen und wechselt dann zu einer Vertragsärztin, ist der Ansatz des Zusatzes H gerechtfertigt. Dasselbe gilt, wenn Patientinnen und Patienten sich über einen längeren Zeitraum im Ausland aufgehalten haben, dort aber in jedem Quartal hausärztlich wegen derselben chronischen Erkrankung behandelt wurden.

Als Wechsel der hausärztlichen Betreuung gilt auch, wenn ein Kind oder Jugendlicher von der hausärztlichen Betreuung durch einen Kinderarzt in die hausärztliche Betreuung einer Allgemeinärztin oder eines Allgemeinarztes wechselt.

Behandlung durch andere Hausärztinnen und Haus­ärzte wegen derselben chronischen Erkrankung in den vorangegangenen vier Quartalen: 03220/03221 EBM mit dem Zusatz H abrechnen

Die hausärztliche Behandlung in den vorangegangenen vier Quartalen muss nicht bei einem Vertragsarzt erbracht worden sein. Auch privat erbrachte hausärztliche Behandlungen oder hausärztliche Behandlungen im Ausland zählen mit

Chronische Erkrankungen

WichtigGOP 03220/03221 EBM: Hausärztliche Betreuung wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung in den vorangegangenen vier Quartalen. Das aktuelle Quartal zählt mit.

Behandlung durch andere Hausärztinnen und Haus­ärzte wegen derselben chronischen Erkrankung in den vorangegangenen vier Quartalen: 03220/03221 EBM mit dem Zusatz H abrechnen.

Die hausärztliche Behandlung in den vorangegangenen vier Quartalen muss nicht bei einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt erbracht worden sein. Auch privat erbrachte hausärztliche Behandlungen oder hausärztliche Behandlungen im Ausland zählen mit.

Immer wieder finden zum Teil kontroverse Erörterungen statt, wann eine lebensverändernde chronische Erkrankung vorliegt und damit die Voraussetzungen zur Berechnung der 03220 und 03221 gegeben sind. Zur Klarstellung: Zur Definition einer lebensverändernden chronischen Erkrankung gibt es im EBM keine Vorgaben. Somit können auch chronische Erkrankungen mit geringerem Schweregrad eine Lebensveränderung bedingen.

Beispiel: Akne

Eine Verkäuferin in einem Kosmetikfachgeschäft leidet unter einer ausgeprägten Akne und muss sich nach einer anderen beruflichen Tätigkeit umsehen. Die Schwere und der Krankheitswert einer chronischen Erkrankung ist nicht Voraussetzung zur Berechnung der Chronikerpauschalen.

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