Fallbeispiel: Praxishinweise bei palliativmedizinischer Versorgung
Die bei der Betreuung von Palliativpatientinnen und -patienten berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen (GOP) 03370 bis 03373 wurden zum 4. Quartal 2013 in den EBM aufgenommen. Die niedrigen Abrechnungsfrequenzen legen die Vermutung nahe, dass diese GOP nicht in allen berechtigten Fällen abgerechnet werden.
Die GOP 03370 bis 03373 für die Betreuung von Palliativpatientinnen und -patienten kann jede Ärztin bzw. jeder Arzt des hausärztlichen Versorgungsbereichs abrechnen. Ein Qualifikationsnachweis beziehungsweise eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ist nicht erforderlich. Es gibt jedoch einige Dinge zu beachten.
Folgend möchten wir Ihnen ein Fallbeispiel aus der hausärztlichen Praxis vorstellen, anhand dessen Sie Potenziale in Ihrer KV-Abrechnung aufdecken und Ihre Abrechnung selbst optimieren können.
► Hinweis zu den hier verwendeten Gebührenordnungspositionen
Neben den bundesweit geltenden EBM-Ziffern, den Gebührenordnungspositionen (GOP), gibt es auch Leistungen, die z.B. aufgrund besonderer vertraglicher Regelungen der einzelnen KVen mit den Krankenkassen nur regional abrechnungsfähig sind. Dafür gelten regionale GOP, oder auch Pseudo-GOP. Regionale GOP gibt es z.B. zur Kennzeichnung von Praxisbesonderheiten oder Wegepauschalen.
Abrechnungsvoraussetzungen
Zumeist wird nicht an die Abrechnung der GOP für die palliativmedizinische Betreuung gedacht, wenn relativ junge Patientinnen und Patienten einer entsprechenden Betreuung bedürfen. Die GOP 03370 bis 03373 sind altersunabhängig berechnungsfähig, wenn eine Erkrankung vorliegt, die nach fachlicher Einschätzung der behandelnden Ärztin oder des Arztes in absehbarer Zeit (Tage, Wochen oder Monate) nicht heilbar ist und zum Tode führt. Die Berechnung der palliativmedizinischen GOP ist nicht an bestimmte Erkrankungen beziehungsweise entsprechende ICD-10-Codierungen gebunden.
Infauste Prognose sollte ersichtlich sein
Allerdings sollte aus den angegebenen Diagnosen ersichtlich sein, dass es sich um Erkrankungen mit infauster Prognose handelt. Allein aus der Angabe einer bestimmten Erkrankung per ICD-10-Code kann nicht oder nur bedingt geschlossen werden, dass es sich um ein finales Krankheitsstadium handelt. Deswegen sollte zusätzlich zu der schweren Erkrankung der ICD-10-Code Z51.5 „Palliativbehandlung“ angegeben werden.
GOP für die Palliativbetreuung
03370: Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inklusive Behandlungsplan: 341 Punkte, 38,42 €
Die GOP 03370 ist einmal im Krankheitsfall (einmal pro Jahr) berechnungsfähig und wird in der Regel bei der Erstvorstellung einer Patientin bzw. eines Patienten erbracht, zum Beispiel nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus mit der Diagnose „Metastasierendes, überlappendes Bronchialkarzinom“ C34.8 und zusätzlich Z51.5.
03371: Zuschlag zur 03000 für die palliativmedizinische Betreuung in der Praxis: 159 Punkte, 17,91 €
Die GOP 03371 ist für die Betreuung von Palliativpatientinnen und -patienten in der Arztpraxis einmal im Quartal berechnungsfähig. Wird eine Patientin oder ein Patient im gesamten Quartal ausschließlich mit Haus- oder Heimbesuchen betreut und kommt nicht persönlich in die Praxis, ist die GOP 03371 nicht berechnungsfähig.
03372: Zuschlag zu den GOP 01410 oder 01413 bei Betreuung in der Häuslichkeit: 124 Punkte, 13,97 €
Zusätzlich zu Hausbesuchen nach GOP 01410 oder 01413 ist je vollendete 15 Minuten Besuchsdauer der Zuschlag 03372 berechnungsfähig. Neben den Zuschlägen 03371 und 03373 ist der Zuschlag 03372 nicht berechnungsfähig.
03373: Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit: 124 Punkte, 13,97 €
Bei dringenden Besuchen ist dieser Zuschlag bei Palliativpatientinnen und -patienten einmal pro Besuch berechnungsfähig, unabhängig von der Dauer des Besuchs.
Abrechnungskombinationen
Viele Palliativpatientinnen und -patienten erfüllen auch die Voraussetzungen zur Berechnung der Geriatriepositionen 03360 und 03362.
Hinweis: Die Palliativpositionen 03370 bis 03373 sind nur von der Berechnung neben den Geriatriepositionen 03360 und 03362 ausgeschlossen. Anlässlich separater Konsultationen können diese GOP dagegen zusätzlich berechnet werden.
Chronikerpositionen nicht neben Palliativpositionen
In selteneren Fällen dürften auch bei Palliativpatientinnen und -patienten die Voraussetzungen zur Berechnung der Chronikerpositionen 03220 und 03221 gegeben sein. Die GOP 03220 und 03221 sind lediglich neben den GOP 03370 bis 03373 ausgeschlossen, sie können somit anlässlich anderer Konsultationen separat zusätzlich berechnet werden.
