Fallbeispiel: Komplexe Abrechnungsmodalitäten bei den Geriatriepositionen
Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03360 und 03362 wurden einigen Ärztinnen und Ärzten nicht vergütet, weil die Abrechnungsvoraussetzungen nicht vorlagen oder obligate Leistungsinhalte nicht erbracht oder nicht ausreichend dokumentiert wurden.
Mit dem geriatrischen Basisassessment wird untersucht, ob und in welchem Umfang ein geriatrischer Versorgungsbedarf vorliegt.
Folgend möchten wir Ihnen ein Fallbeispiel aus der hausärztlichen Praxis vorstellen, anhand dessen Sie Potenziale in Ihrer KV-Abrechnung aufdecken und letztendlich Ihre Abrechnung selbst optimieren können.
► Hinweis zu den hier verwendeten Gebührenordnungspositionen
Neben den bundesweit geltenden EBM-Ziffern, den Gebührenordnungspositionen (GOP), gibt es auch Leistungen, die z.B. aufgrund besonderer vertraglicher Regelungen der einzelnen KVen mit den Krankenkassen nur regional abrechnungsfähig sind. Dafür gelten regionale GOP, oder auch Pseudo-GOP. Regionale GOP gibt es z.B. zur Kennzeichnung von Praxisbesonderheiten oder Wegepauschalen.
Basisassessment GOP 03360
Altersunabhängig kann die GOP 03360 bei Patienten mit:
- Alzheimer-Erkrankung (G30)
- Demenz (F00 bis F02)
- Parkinsonsyndrom (G20.1 und G20.2) abgerechnet werden
Ansonsten ist die GOP bei Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr berechnungsfähig, bei denen zusätzlich ein Pflegegrad (Code Z74.9) vorliegt (Pflegegrad 1 ist ausreichend), oder bei Patienten, bei denen zusätzlich mindestens eines der nachfolgenden geriatrischen Syndrome festgestellt wird:
- Mobilitätsstörung mit Fallneigung und Altersschwindel (Z74.0, R26.8, R54)
- Kognitive, emotionale oder verhaltensbezogene Beeinträchtigung (R41.8, R46.4)
- Frailty-Syndrom (R54)
- Dysphagie (R13.9)
- Inkontinenz Harn (R32)/Stuhl (R15)
- Chronisches Schmerzsyndrom (R52.1)
Sind die Voraussetzungen zur Abrechnung der GOP 03360 gegeben, sind die obligaten Leistungsinhalte zu beachten:
- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK)
- Erhebung und/oder Monitoring organbezogener und übergreifender motorischer, emotioneller und kognitiver Funktionseinschränkungen
- Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten mittels standardisierter, wissenschaftlich validierter Testverfahren (z. B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS)
- Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr mittels standardisierter Testverfahren (z. B. Timed „up & go“, Tandem-Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment)
Berechnungsfähig ist die GOP 03360 einmal pro Patient und Quartal und höchstens zweimal je Patient im Krankheitsfall.
Testverfahren für die GOP 03360
Bei jeder Abrechnung der GOP 03360 müssen die obligaten Leistungsinhalte erbracht werden. Die Erhebung der Funktionseinschränkungen ergibt sich durch die Untersuchung des Patienten, die entsprechend dokumentiert werden muss.
wichtigVoraussetzungen zur Berechnung der GOP 03360:
Alter über 70 Jahre und zusätzliches Vorliegen eines Pflegegrades oder mindestens eines geriatrischen Syndroms.
Bei Patienten, jünger als 70 Jahre muss eine der Diagnosen F00 bis F02, G30, G20.1 oder G20.2 vorliegen.
GOP 03360: Obligate Leistungsinhalte erbringen und dokumentieren, insbesondere einen Test zur Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten und einen Test zur Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr.
Test Selbstversorgungsfähigkeit
Für die Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten sind in der Leistungslegende beispielhaft mehrere Testverfahren genannt. Das bedeutet, dass auch andere geeignete Testverfahren eingesetzt werden können. Durchgesetzt hat sich der Barthel-Index zur Bewertung von Alltagsfunktionen nach Punkten. Abgefragt werden beim Barthel-Index zehn Punkte aus dem Alltagsleben, für die je nach Beeinträchtigung 0,5 bis 10 Punkte vergeben werden. Bei null Punkten liegt Pflegebedürftigkeit vor (ICD-10-Code R74.9), bei 100 Punkten besteht nahezu keine Beeinträchtigung.
Test Mobilität und Sturzgefahr
Auch für die Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr sind beispielhaft Testverfahren in der Beschreibung der GOP 03360 aufgeführt, es können somit auch andere geeignete Testverfahren eingesetzt werden.
Bei Abrechnung der GOP 03360 ist darauf zu achten, dass die Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen und die obligaten Leistungsinhalte, insbesondere die Testverfahren, erbracht und dokumentiert werden.
Betreuungskomplex GOP 03362
Die GOP 03362 ist je Patient und Quartal einmal berechnungsfähig. Ein persönlicher APK ist erforderlich, außerdem die Behandlung eines geriatrischen Syndroms, von denen in der Leistungslegende zur GOP 03362 einige beispielhaft genannt werden. Da nur eine beispielhafte Auflistung erfolgt, können auch andere geriatrische Syndrome zur Abrechnung der 03362 berechtigen. Außerdem ist eine Überprüfung der verordneten Arzneimittel und die Erstellung oder Aktualisierung eines Medikationsplans obligater Leistungsinhalt.
