Fallbeispiel: Teilprobleme beim Codieren nach dem ICD-10
Bei Abrechnungsprüfungen wird zunehmend auch die Plausibilität der angegebenen ICD-10-Codes einbezogen. Dabei kam es gehäuft zu Beanstandungen, in einigen Fällen sogar zu Kürzungen. Wie Sie Honorarkürzungen vermeiden und Abrechnungspotenziale nutzen können, zeigen wir anhand eines interaktiven Praxisbeispiels.
Geprüft wird zunehmend, ob die angegebenen ICD-10-Codes plausibel zu den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM passen.
Folgend möchten wir Ihnen ein Fallbeispiel aus der hausärztlichen Praxis vorstellen, anhand dessen Sie Potenziale in Ihrer KV-Abrechnung aufdecken und letztendlich Ihre Abrechnung selbst optimieren können.
► Hinweis zu den hier verwendeten Gebührenordnungspositionen
Neben den bundesweit geltenden EBM-Ziffern, den Gebührenordnungspositionen (GOP), gibt es auch Leistungen, die z.B. aufgrund besonderer vertraglicher Regelungen der einzelnen KVen mit den Krankenkassen nur regional abrechnungsfähig sind. Dafür gelten regionale GOP, oder auch Pseudo-GOP. Regionale GOP gibt es z.B. zur Kennzeichnung von Praxisbesonderheiten oder Wegepauschalen.
Beanstandete GOP
wichtigDie angegebenen ICD-10-Codes müssen plausibel zu den abgerechneten GOP des EBM passen
Nur Erkrankungen codieren, die im aktuellen Quartal behandelt wurden
Frühere Erkrankungen nur dann mit dem Zusatz Z codieren, wenn im aktuellen Quartal wegen der früher abgelaufenen Erkrankung eine Behandlung erfolgt
Verordnungen müssen plausibel zu den angegebenen ICD-10-Codes passen
So wurde zum Beispiel beanstandet, dass die Palliativpositionen 03370 und 03371 abgerechnet wurden, ohne dass aus den angegebenen ICD-10-Codes ersichtlich war, dass die Patienten einer palliativmedizinischen Versorgung bedurften. Oder: Hausärzte mit Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach den GOP 35100 und 35110 hatten keine entsprechende Diagnose für die im Zusammenhang mit einer somatischen Erkrankung stehende psychosomatische Erkrankung angegeben. Bei Abrechnung dieser Positionen ist immer eine entsprechende Diagnose, im ICD-10-Code beginnend mit dem Buchstaben F, anzugeben.
Es ist davon auszugehen, dass weiterhin Prüfungen der angegebenen ICD-10-Codes hinsichtlich ihrer Plausibilität mit den abgerechneten Leistungen durchgeführt werden, auch auf Veranlassung der Krankenkassen. Auf diesem Weg wird die Morbidität der Versicherten ermittelt, die bei der Festlegung der Gesamtvergütungen eine Rolle spielt. Möglicherweise erfolgen die Angaben der Diagnosen relativ „großzügig“, denn Hausärzte geben durchschnittlich sieben bis acht Behandlungsdiagnosen je Patient und Quartal an.
Das lässt sich aus der Morbiditätsstatistik der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein ableiten, nach der im II. Quartal 2019 in insgesamt circa 3,2 Millionen Behandlungsfällen über 26 Millionen Diagnosen angegeben wurden.
Gesamtvergütung und ICD-10-Codes
Durch die Auswertung einer repräsentativen Zahl von Behandlungsfällen wird ermittelt, wie sich die Morbidität der Versicherten in den einzelnen KVen ändert. Dazu werden die angegebenen ICD-10-Codes ausgewertet. Werden ICD-10-Codes für schwerwiegende Erkrankungen überdurchschnittlich angegeben, erhöht sich in der KV der Morbiditätsfaktor. Dieser geht in die Verhandlung der KVen mit den Krankenkassen zur Festlegung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) ein. In den vergangenen Jahren ist der Morbiditätsfaktor überwiegend gestiegen, im Durchschnitt zwischen 0,5 und 1,5 % pro Jahr. Ermittelt wird der Morbiditätsfaktor separat für jede KV mit Abweichungen von etwa 0,5 % von KV zu KV. Die Folge: Liegt die Zunahme der Morbidität in einer KV über dem Durchschnitt, erhält diese KV bei den Verhandlungen zur Festlegung der MGV einen Honorarzuschlag.
Wichtig: Berücksichtigt werden bei den Verhandlungen zur Festlegung der MGV nur gesicherte Diagnosen mit dem Zusatz G. ICD-10-Codes mit den Zusätzen V, A und Z bleiben unberücksichtigt.
Beispiel: Codierungen mit dem Zusatz Z für den Zustand nach einer Erkrankung sind nur anzugeben, wenn im aktuellen Quartal wegen dieser Erkrankung eine Behandlung erfolgt. Bei einem vor Jahren erlittenen Herzinfarkt ohne aktuelle Behandlungsrelevanz ist der Zusatz Z nicht anzugeben, wenn im aktuellen Quartal keine Behandlung wegen des früher erlittenen Infarktes erfolgt. Sind aber noch Behandlungen, Verordnungen oder Laboruntersuchungen erforderlich, ist entsprechend zu codieren mit dem Code I25.2Z (alter Myokardinfarkt).
Verordnungen und ICD-10-Codes
Die Krankenkassen prüfen zunehmend auch, ob die angegebenen ICD-10-Codes plausibel zu den Verordnungen passen. Deswegen sollten bei Verordnungen Diagnosen angegeben werden, die in den Beipackzetteln der verordneten Arzneimittel als Indikationen angegeben sind. Nachfragen hierzu von den Krankenkassen erfolgen häufig erst nach Verstreichen eines längeren Zeitraums, da die Verordnungen über die Abrechnungsstellen der Apotheken den Krankenkassen zugeleitet werden und diese erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung die Abrechnungsdaten der Vertragsärzte von den KVen erhalten. Erst dann können die Verordnungen den angegebenen ICD-10-Codes gegenübergestellt werden.
ICD-10-Codes bei DMP
Bei Patienten im Disease-Management-Programm (DMP) müssen die per ICD-10-Code angegebenen Diagnosen zu den im Rahmen der DMP behandelten Erkrankungen passen, immer mit dem Zusatz G. Zum Beispiel muss bei der Behandlung eines Asthmatikers im DMP die für das DMP angegebene Symbolnummer mit der Codierung für das Asthma (Code-Bereich J45) kombiniert sein.
