Lasertherapie im weiblichen Intimbereich
Andreas Lenhard. Für zahlreiche Indikationen im weiblichen Intimbereich konnten in den vergangenen Jahren erfolgreich Behandlungen mit energiebasierten Systemen entwickelt werden, darunter (prä-) menopausale Beschwerden des Urogenitalbereichs, Folgezustände von Entbindungen sowie dermatologische Veränderungen. Für CO2- und Er:YAG-Lasersysteme ist die Studienlage für diesen Bereich zunehmend gut. Laser stellen neben den etablierten dermatologischen Anwendungen eine zuverlässige, zunehmend etablierte und mindestens equieffektive Alternative bei genitourinären Symptomen der Menopause dar, z. B. Lichen sclerosus und Vulvodynie. Sie sind außerdem ein vielversprechender Ansatz bei beginnender Stressinkontinenz.
Schlüsselwörter: CO2-Laser, Er:YAG-Laser, genitourinäre Symptome der Menopause (GSM), vulvovaginale Rejuvenation
Zitierweise: HAUT 2021;32(2):52-58
Abstract
For numerous indications concerning vaginal changes due to menopause and childbirth, energy-based treatments have been developed successfully in recent years. For fractional CO2- and Er:YAG-laser-based technologies, numerous studies show reliable and reproducible data for new therapy-regimens to address the most common complaints of genitourinary syndrome of menopause (GSM) along with both medical and aesthetic indications of the female genital tract.
Key words: CO2 laser, Erbium:YAG laser, genitourinary syndrome of menopause (GSM) vulvovaginal rejuvenation
Nachfrage nach Behandlungen im Intimbereich steigt
Was ist seriös?
Zur Beurteilung neuer medizinischer Therapien sind Leitlinien ein wichtiger Orientierungspunkt. Sie geben uns die Möglichkeit, im Level S3 rechtssicher zu therapieren. Betreffen sie jedoch den Kern ärztlicher Tätigkeit, stellen sie lediglich einen Anhaltspunkt dar. Ihre kritiklose Befolgung ersetzt in keinem Fall den individuellen Entscheidungsprozess. Dies ist ein wesentlicher Schritt beim Implementieren neuer, innovativer Therapieverfahren. Als seriös wird eine Therapie im Allgemeinen betrachtet, wenn sie von einem erfahrenen Anwender durchgeführt wird, einen Therapievorteil für den Patienten bietet und wenn die Therapie einem anerkannten Standard folgt, welcher Qualität und Sicherheit steigert, während Kosten reduziert werden.
Vulvovaginale Symptome der Perimenopause, die Folgen von Geburten sowie unterschiedliche pathologische Zustände des Intimbereichs veranlassen Frauen, nach alternativen und ergänzenden sowie aussichtsreicheren Therapien zu suchen. Frauen berichten immer häufiger über Einschränkungen der sexuellen Funktionen, Trockenheit, Juckreiz sowie andere Zeichen der Atrophie, beispielsweise Veränderungen des physiologischen pH-Wertes. Lichenoide Veränderungen, Vulvodynie sowie narbige Strikturen nach Dammriss/ Episiotomie rücken dabei erneut in den Fokus. Gestiegene Lebenserwartung und Lifestyle-Veränderungen der Generation 50+ verändern die Wahrnehmung von Symptomen des Alterns und erfordern neue, innovative Therapieverfahren.
Wirkmechanismus beim Lasern
Im Wesentlichen besteht der Wirkmechanismus in der gezielten Verletzung des Gewebes mittels eines fraktionierten Laserstrahls mit möglichst nur geringem thermischem Effekt auf das Gewebe. Die hierbei induzierten Effekte umfassen neben der Wundheilung auch die Neubildung von Kollagen und Elastin sowie die Aktivierung von Hitzeschockproteinen – wenn der Laserimpuls tief genug in das Gewebe eindringen kann. Neuere Studien zeigen ebenfalls eine Neovaskularisation.
Zunehmende Rolle der Laser in der Intimchirugie
Lasersysteme haben sich in der dermatologischen Anwendung über Jahrzehnte als effektiv und sicher erwiesen. Es gibt zahlreiche Indikationen, von rein ästhetischen Anwendungen bis hin zu therapeutisch-chirurgischen. Das Anwendungsspektrum wurde durch die Weiterentwicklung der Laser für andere Körperregionen erweitert.
Die Anzahl der Behandlungsoptionen zur Verbesserung des Aussehens und der Funktion im weiblichen Intimbereich wurde mit der Entwicklung von Lasern für diese Körperregion vergrößert.
Mit diesen Systemen kann man den weiblichen Intimbereich nicht nur in ästhetischer Hinsicht verändern. Auch die Funktion von Vulva, Vagina und umgebenden Gewebe lässt sich damit verbessern. So werden Empfindung, Befeuchtung und Funktion sowohl in der Vulva als auch im Introitus sowie im umgebenden Vaginalgewebe gesteigert. Es erscheint möglich, dass chirurgische Eingriffe künftig mit Therapien mit nichtinvasiven, energiebasierten Systemen in Konkurrenz treten. Somit könnten einerseits das Risiko von Nebenwirkungen und Komplikationen und andererseits die Kosten deutlich reduziert werden.
Anwender von Lasern in Deutschland sind überwiegend Dermatologen sowie plastische und ästhetische Chirurgen. Die Anzahl der Anwender unter den Gynäkologen steigt langsam, nachdem die Nachfrage durch die Patientinnen für die Behandlung dieser Körperregion steigt und sie ihren Gynäkologen als vertrauten Facharzt für diese Behandlung verstehen.
Neue Therapieoptionen mit neuen Diagnosen
Symptome und Diagnosen, die mit der Anwendung von energiebasierten Systemen im Genitalbereich verbunden werden, sind menopausale Atrophie, vaginale Atrophie, chronische Trockenheit, „vaginal laxity syndrome“, atrophische Vaginitis, Einschränkungen der sexuellen Stimulierbarkeit, Unzufriedenheit mit dem Aussehen, Trockenheit, vaginale Wellness und Störungen der Orgasmusfähigkeit.
Neue Nutzer dieser Systeme müssen aufgeschlossen sein, alte Pfade zu verlassen und sich mit der Technik auseinanderzusetzen, damit konservative Therapien durch neue, innovative Konzepte ersetzt werden. So zeigen sich schon heute Anwendungsmöglichkeiten für Condylomata acuminata, Vulvovestibulitis/ Vulvodynie, vaginale Atrophie, Vaginismus, Stress-Inkontinenz, Deszensus, vaginale intraepitheliale Neoplasie, Dyspareunie und Lichen sclerosus et atrophicus.
Eine Vielzahl von neuen Geräten
Bei der Sichtung der Literatur fällt eine Vielzahl von Systemen zur vulvovaginalen Verjüngung auf. Jedoch mangelt es dazu an ausreichend systematischen Untersuchungen und Erfahrungen mit zumindest kleineren Studienzahlen. Aufgrund des breiten Anwendungsspektrums zeichnen sich Tendenzen zugunsten der Laser ab. Hier wiederum zeigen sich die CO2-Laser equieffektiv zum Er:YAG-Laser – bei breiterem Anwendungsspektrum.
Laser zur Therapie des weiblichen Intimbereichs
Bislang publizierte Studien zeigen für Co2- und Er:YAG-Lasersysteme positive Übereinstimmungen hinsichtlich der postulierten Wirkung, die Elastizität und Feuchtigkeit der vaginalen Mukosa wiederherzustellen und – je nach System – weitere therapeutische Effekte zu erzielen. Jedoch sind die Patientenzahlen mit weniger als 200 Teilnehmerinnen pro Studie relativ überschaubar.
Bei der konservativen Lokaltherapie zeigt sich im Übrigen eine bis zu 66 %ige Non-Compliance aufgrund der Nebenwirkungen der Applikation.
CO2-Laser
CO2-Laser Das Lasermedium besteht in der Regel aus einem CO2-N2-He-Gasgemisch.
Die Wellenlänge des Laserlichtes beträgt 10,6 µm.
Die Dicke der abladierten Schicht ist variabel, je nach eingestellter Energie 2 bis 700 µm.
Die Nekrosezone beträgt je nach Pulslänge und Energie 5 bis 20 µm (SuperPulse).
blutstillend
Der CO2-Laser soll durch thermische Effekte in tieferen Hautschichten das kollagene Fasergerüst langfristig stabilisieren, die Neokollagenese anregen und Neovaskularisation und Elastinbildung anregen.
CO2-Laser stellen seit den späten 1960ern den Goldstandard in der chirurgisch-dermatologischen sowie der ästhetischen Lasertherapie bei (fraktioniert) ablativen Behandlungen im Gesicht dar. Die Möglichkeit der vaginalen Straffung beruht nunmehr auf der Entwicklung fraktionierter Handstücke. Diese geben intravaginal mittels Scanner pixelartig Energie an das Gewebe ab, und zwar in niedrigerer Energiedichte als bei der Gesichtsbehandlung. Somit ist die Therapie nahezu schmerzfrei und es kommt nicht zur Schälung der vaginalen Mukosa. Je nach Hersteller wird die Energie dabei gleichzeitig für die gesamte Zirkumferenz des Vaginalkanals abgegeben oder aber zielgerichtet auf ein definiertes Areal.
CO2-Laser arbeiten ablativ und koagulierend und können auch für chirurgische Behandlungen schneidend eingesetzt werden. Energiedichte und Intensität bestimmen dabei die Wirkung auf das behandelte Hautareal. Durch eine vergleichsweise höhere Eindringtiefe (bis zu 700 μm) im Vergleich zu den Er:YAG-Lasern führen CO2-Laser nach derzeitiger Studienlage nicht nur zur oberflächlichen Kontraktur der Kollagenfasern und dem Neuaufbau der vaginalen Mukosa, sondern auch zu einer gesteigerten Kollagenneogenese und Elastinproduktion durch Stimulation extrazellulärer Matrixproteine in der Tiefe. Die physikalische Eindringtiefe der Laser wird dabei durch ihre Wellenlänge bestimmt.
Das übliche Behandlungsintervall besteht aus 3 Behandlungen des inneren und äußerlichen Genitals, jeweils im Abstand von 4 Wochen. Eine mögliche Ausweitung auf 5 Behandlungen kann nach Indikation erfolgen.
Samuels et al.1 untersuchten in einer Serie von 3 monatlichen Behandlungen den Einfluss auf den VHI (vaginal health index, umfasst Elastizität, Flüssigkeitsmenge, ph-Wert, Epithelzustand und Feuchte). Darüber hinaus wurden ein QoL-Fragebogen ausgewertet und Beschwerden wie vaginale Atrophie, Stress-Inkontinenz und sexuelle Beschwerden erfasst. Der VHI der 40 untersuchten Patientinnen verbesserte sich signifikant nach bereits einer Behandlung, mit einer durchschnittlichen Verbesserung auf 9,66+/- 3,3 (p <0,001) sowie 9,5 +/-3,3 (p <0,001) nach sechs bzw. 12 Monaten. Gleichermaßen zeigte sich eine Verbesserung der vaginalen Symptome wie Trockenheit, Juckreiz und Dyspareunie zu allen Kontrollterminen (3, 6, 12 Monate) (p <0,05). Histologisch zeigte sich eine Zunahme der Kollagen- und Elastinfärbung neben einer Zunahme der Epitheldicke sowie der absoluten Zellzahl und -ausreifung.
Patel34 konnte in einer Fall-Kontroll-Studie eine Zunahme des urethralen Verschlussdrucks bei 22 untersuchten Patientinnen mit milden Symptomen einer Stress-Inkontinenz nach 3 Behandlungen alle 4 Wochen mit dem gleichen Lasersystem beobachten. Beiden Studien gemein ist, dass die Behandlungen zu mehr als 95 % von den Patientinnen gut toleriert wurden und nicht als unangenehm empfunden wurden.
Salvatore et. al.9 publizierten 2014 erstmals zur Behandlung der vulvovaginalen Atrophie mittels fraktionierter mikroablativer CO2-Laser. Dies führte seitens der FDA zu ihrer Freigabe zur chirurgischen Behandlung der Symptome der genitourinären Symptome der Menopause.
Sarah Weaver et al.35 zeigten 2018, dass durch die dreimalige Therapie der atrophischen Vaginitis mittels CO2-Laser der durchschnittliche menopausale pH-Wert in der Vagina von 6,17 auf 5,33 abfiel und sich somit deutlich dem präömenopausalen Wert annäherte.
Zuvor konnte bereits gezeigt werden, dass durch die gleiche Therapie die Prävalenz von Laktobazillius-Stämmen als Leitkeim der intakten vaginalen Flora von 30 % auf 79 % anstieg.
Pilot-Studie
In einer orientierenden Pilot-Studie mit 61 Patientinnen im Alter von 19 bis 26 Jahren mit der Diagnose Vulvodynie wurden diese 7-mal im Abstand von 4 Wochen mittels fraktioniertem CO2-Laser mit 5 % Abdeckung bei 283j/ cm2 in unserer Praxis behandelt. Die Auswertung erfolgte mittels McGill Pain Score (Abb. 2) jeweils vor der Behandlung. Die Therapie unter topischer Anästhesie wurde gut toleriert, die berichteten Symptome gingen rasch zurück (Tab. 1). Für den Punkt des empfundenen Schmerzes konnte ein Rückgang von 27 auf 7 registriert werden (74,08 %).
Symptom | Pre | Post | Reduktion % |
vulvovag. Atrophie (VVA) | 18,7 | 6,2 | 66,85 |
psychosoziale Beschw. | 25,3 | 11,3 | 55,34 |
sexuelle Beeintr. | 11,3 | 5,5 | 51,33 |
Juckreiz | 3,1 | 0,9 | 70,99 |
Trockenheit | 3,5 | 0,7 | 80,00 |
Brennen | 3,2 | 0,7 | 78,13 |
Schmerzen | 2,1 | 1,1 | 47,18 |
DLQI – score Lichen | 17,1 | 5,9 | 65,50 |
ICIQ score | 9,3 | 2,6 | 72,05 |
McGill – Vulvodynie | 27 | 7 | 74,08 |
Tab. 1: Zusammenfassung der Beschwerdereduktion in Prozent aus VVA (vulvovaginale Atrophie) -Questionnaire, DLQI-Fragebogen, McGill-Schmerzfragebogen.
Ein vergleichbares Ansprechen kann man bei der Behandlung des histologisch gesicherten, therapierefraktären genitalen Lichen sclerous et atrophicans beobachten. Bei gleichem Behandlungsmodus zeigten die beobachteten 45 Patientinnen zwischen 52 und 81 Jahren im DLQI-Score einen Rückgang der Beschwerden um 65,5 %.
Erbium:YAG-Laser
Erbium:YAG-Laser
Blitzlampen-gepumpter Festkörper-Laser
Die Wellenlänge des Laserlichtes beträgt 2940 nm.
Die Absorption des Erbium:YAG-Lasers in Wasser ist circa 15-mal höher als die des CO2-Lasers.
Dicke der abladierten Schicht: sehr dünn, je nach eingestellter Energie 2 bis 40 µm.
Die Nekrosezone beträgt je nach Pulslänge und Energie 10 bis 40 µm.
nicht blutstillend
Der Er:YAG-Laser soll durch thermische Effekte das kollagene Fasergerüst langfristig stabilisieren, die Neokollagenese anregen, Neovaskularisation und Elastinbildung anregen.
Erbium:YAG-Laser emittieren eine Wellenlänge von 2.940 nm innerhalb des Infrarot-Bereichs. Der Absorptionskoeffizient in Wasser ist etwa 15-mal größer als der eines CO2-Lasers. Dadurch ist die Eindringtiefe um den Faktor 10 reduziert. Es wird postuliert, dass Er:YAG-Laser die gleiche Effektivität wie CO2-Laser besitzen, obwohl dies kontrovers diskutiert wird9. Aufgrund der geringeren Eindringtiefe erscheinen Er:YAG-Laser sicherer. Neuere Daten zeigen jedoch, dass insbesondere das Remodeling der extrazellulären Matrix und die Induktion der Neokollagenese mit der tieferen Eindringtiefe und der erreichten Zieltemperatur korreliert1. Für den Er:YAG-Laser zeigten sich bei der Behandlung mit niedriger Fluence und einer effektiven Zieltemperatur im Gewebe signifikante Erfolge im Hinblick auf die Verbesserung des vaginalen Tonus und der Beschwerden durch Inkontinenz12.
In einer vergleichenden Studie33 von 2012 wurden zwei Patientengruppen wahlweise mit einem Er:YAG-Laser mit einer Wellenlänge von 2.940 nm oder mit einem CO2-Laser mit einer Wellenlänge von 10.600 nm behandelt. Beide Gruppen zeigten ein vergleichbares Ansprechen des vaginalen Gewebes und eine Verbesserung der Symptomatik, wobei die Effekte in der CO2-Laser-Gruppe intensiver waren.
Auswahl eines Lasergerätes
Betrachtet man die zunehmende Anzahl an angebotenen und beworbenen Geräten zur energiebasierten Behandlung vulvovaginaler Symptome wie Trockenheit, Juckreiz, Atrophie, sexuellem Missempfinden und Stress-Inkontinenz, fällt es schwer, die Wirksamkeit ohne das technische und physiologische Hintergrundwissen zu akzeptieren. Während für die eingesetzten Geräte in der dermatologischen Therapie schon jahrelange Erfahrungen vorliegen, befinden wir uns bei der Behandlung des weiblichen Genitalbereichs erst im Anfangsstadium. Die Favorisierung eines Gerätes für den täglichen Einsatz ist hier lediglich aufgrund der Versatilität und dem vorgesehenen Einsatz der angebotenen Geräte möglich.
Auswahl der Patientinnen
Die Lernkurve der eingesetzten Geräte ist steil, sodass Überbehandlungen nicht zu befürchten sind. Dies unterstreichen bereits etablierte Anwendungen wie die Evaporisation von Condylomata acuminata, neu hinzugekommene wie die Verbesserung der Symptome eines Lichen sclerosus sowie der ergänzende Einsatz bei der Therapie der Vulvodynie.
Erfolg und Zufriedenheit der Patientinnen hängen ebenfalls von der Selektion ab. In der Euphorie neuer, gut tolerierter und nebenwirkungsarmer Therapieoptionen sollten zunächst Patientinnen mit geringen bis mittelschweren Symptomen ausgewählt werden. Speziell gynäkologische Anwender erreichen mit Lasersystemen viele Patientinnen, welche vorher eher chirurgisch- interventionell oder konservativ-topisch behandelt wurden. Aufgrund der vorliegenden Daten ist den Patientinnen eine wenigstens gleichwertige Lasertherapie bei überlegener Compliance kaum mehr vorzuenthalten.
Studienlage zur Anwendung von Lasern im weiblichen Intimbereich
Typische Anwendungsbereiche des Er:YAG-Lasers
Abtragen von solaren Keratosen
Abtragen von seborrhoischen Warzen
Eröffnen von Milien oder geschlossenen Komedonen
Abtragen oder Eröffnen von Nagelmaterial
Abtragen von unpigmentierten, gutartigen Muttermalen oder Fibromen
Entfernen von Hühneraugen
Glättung feiner, oberflächlicher Hautfältchen (Skin-Resurfacing, „Laserpeeling“)
Behandlung von Akne- oder anderen Narben
vaginale Anwendungen
Mit zunehmender Anzahl der Patientenkollektive und standardisierten sowie validierten Studienprotokollen sind evidenzbasierte Rückschlüsse über die zunehmende Akzeptanz von Lasersystemen möglich. In die Leitlinie Mammakarzinom der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie ist die Behandlung der vulvovaginalen Atrophie mittels Er:YAG- und CO2-Laser – unter Umgehung der topischen Östrogenapplikation – als Empfehlung aufgenommen worden. Weitere Studien hierzu werden den Grad der Empfehlung künftig bestimmen.
Wallace et al.36 konnten in einer Kosten-Nutzen-Analyse feststellen, dass fraktionierte CO2-Laser bei der Therapie der GSM*-assoziierten Dyspareunie im Vergleich zu vaginalem Östrogen oder Ospemifen die kosteneffektivere Variante sind.
* genitourinäre Symptome der Menopause
Laser in der Therapie vulvovaginaler Beschwerdebilder sind eine sichere und gut etablierte Therapieoption. Während doppelblind randomisierte und placebokontrollierte Studien sowie Studien gegen Standardtherapie mit ausreichender statistischer Aussagekraft noch fehlen, können die Zufriedenheit und subjektiv empfundene Effektivität bei den bisher durchgeführten Fall-Kontroll-Studien überzeugen. Eine Aufnahme in erste Leilinien ist erfolgt.
Im Gerätevergleich zeigen sich tendenziell mehr systematische Studien zugunsten der CO2-Laser. Hier wiederum zeigt sich ein positiver Effekt hinsichtlich der Radiofrequenz-gepulsten CO2-Laser mit digitalem Superpuls – aufgrund der günstigeren thermischen Eigenschaften mit geringerem Schmerzempfinden bei den Patientinnen.
Fazit
Der erfahrene Therapeut erhält mit der Einführung von neuen Radiofrequenz-gepulsten CO2- und Er:YAG-Lasern in das gynäkologische Therapiespektrum eine innovative, wirksame und mindestens equieffektive alternative Therapieoption mit deutlich besserer Compliance. Zudem zeigen sich in den – noch wenigen – Kosteneffektivitätsanalysen deutliche Tendenzen für die Anwendung der Lasersysteme bei ausgewählten Krankheitsbildern im Intimbereich. Die Laserbehandlung ist hier nicht mehr nur ein Trend, sondern eine zunehmend etablierte Therapie mit breitem Anwendungsspektrum.
Weitere, unabhängige Untersuchungen sind jedoch dringend nötig, um diese Therapie weiter zu festigen und einem breiteren Spektrum von Therapeuten zugänglich zu machen.
CO2-Laser | Er:YAG- und Dioden-Laser |
• fraktioniert thermisch-ablativ mit Stimulation der Gewebs-Erneuerung durch Wundheilungseffekte, Neovaskularisation | • oberflächliche Ablation und Koagulation • thermische Effekte |
bei einigen Herstellern außerdem • koagulierend mit nachfolgender Kollagenkontraktion und Induktion der Kollagen- und Elastinneogenese • Verbesserung von Pigmentstörungen und der vaginalen Mukosa |
Tab. 2: Vergleich der Lasertechnologien.
Interessenkonflikte
Der Autor hält unter u. a. Vorträge für: Candela-Laser Germany GmbH, Dr. Kade, Berlin, Gedeon-Richter, Prag.
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