Wie etabliere ich meinen Laser in der Praxis? Welche Laser lohnen sich?

Zitierweise: HAUT 2021;32(2):82-83

Als Vortragswunsch für die Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Laser­gesellschaft (DDL e.V.) in Düsseldorf im vergangenen Jahr wurde an mich von Seiten der Organisatoren das Thema „Laser in der Niederlassung: Wie etabliere ich meinen Laser in der Praxis? Welche Laser lohnen sich?“ herangetragen. Hintergrund war sicherlich, dass meine Frau und ich uns nach Jahren der Tätigkeit an der Düsseldorfer Universitätshautklinik Anfang 2019 in eigener Praxis in Düsseldorf nieder­gelassen haben. Nachdem ich zuvor den Bereich für Lasermedizin und ästhetische Dermatologie an der Uniklinik geleitet hatte, lag es für uns auf der Hand, dass wir die medizinisch-ästhetische Lasertherapie als einen Schwerpunkt der Praxis aufbauen und ausweisen würden. 

Die Antwort auf die Frage „Welche Laser lohnen sich?“ spiegelt meines Erachtens zu einem großen Teil die subjektive Einschätzung des Befragten wider. Auch die individuelle Ausgangssituation spielt eine Rolle. Für uns war dies die Übernahme einer GKV-Praxis mit Laserschwerpunkt, aber veralteter Ausstattung. Wir entschieden uns also, sämtliche alten Laser ab- und entsprechend neue Systeme anzuschaffen. 

Ein eigener Laser für jede Indikation

Wirkprinzip der medizinischen Laser­therapie ist die selektive Fotothermolyse: Für eine erfolgreiche Behandlung muss man Licht einer Wellenlänge auswählen, die spezifisch durch das gewünschte Ziel­chromophor absorbiert wird. Klassische Ziel­chromophore in der dermatologisch-ästhetischen Lasertherapie sind Hämoglobin (vaskuläre Läsionen), Melanin (gutartige Pigmentläsionen, Tätowierungen und Epilation) und Wasser (ablative Laser). Ferner spielt für die jeweilige Zielstruktur – vor dem Hintergrund der thermischen Relaxationszeit – auch die Pulsdauer und folglich die Emissionsart des Lasersystems eine Rolle, also etwa langgepulst versus güte­geschaltet (q-switched). In der Konsequenz bedeutet dies, dass man praktisch für jede Indikation (z. B. Gefäße, Pigmente, Epilation, Ablation) ein eigenes Lasersystem benötigt.

Immer eine individuelle Entscheidung

Die Frage, wie ich meine Lasersysteme etabliere und welche Systeme sich lohnen, kann nur individuell beantwortet werden. Entscheidende Faktoren sind die Klientel und der Ausrichtung der Praxis und nicht zuletzt die Expertise des Arztes. Folgende Indikationen waren und sind für die Ausrichtung unserer Praxis von Bedeutung und decken das Spektrum der dermatologischen Lasertherapie weitestgehend ab:

• Ablation gutartiger Tumoren,
• Laser-Assisted Drug Delivery (LADD)/ Laser-assistierte photodynamische ­Therapie (Laser-PDT),
• Rejuvenation,
• vaskuläre Läsionen (inkl. Hintergrund­erytheme),
• Pigmente und Tätowierungen,
• Onychomykose,
• (Epilation).

Dementsprechend umfasste unsere Grundausstattung folgende Laser- und Lichtsysteme:

• 10.600-nm-CO₂-Laser (inkl. Handstück für fraktionale Therapie),
• 2.940-nm-Er:YAG-Laser,
• 1.064-nm-Nagelpilzlaser,
• 577-nm-Gefäßlaser,
• qs-Pigment-Laser mit 1.064 nm, 694 nm, 532 nm,
• IPL (intense pulsed light).

Für eine klassische dermatologische Praxis stellen ablative Laser meines Erachtens eine Basisinvestition dar. Ob man nun einen CO₂- oder einen Er:YAG-Laser auswählt, hängt von den Präferenzen des Behandlers ab. So ermöglicht die sogenannte „kalte Ablation“ mittels 2.940-nm-Er:YAG ein nebenwirkungsarmes und kontrolliertes Abtragen, wohingegen die thermische Wirkung des CO₂-Lasers mit stärkeren Nebenwirkungen einhergehen kann. Auf der anderen Seite können durch die größere Eindringtiefe und Hitze des CO₂-Lasers im Vergleich zum Er:YAG-Laser vermeintlich stärkere Effekte bei Narbenbehandlungen oder bei der Hautverjüngung erreicht werden. 

Wirtschaftliche Bedeutung unserer verschiedenen Laser

In unseren Händen hat sich die Anschaffung eines Handstücks für die fraktionale Therapie weniger durch Narbenbehandlungen oder Rejuvenation rentiert, sondern vielmehr durch den Einsatz im Rahmen der LADD bei der Laser-assistierten photodynamischen Therapie (Laser-PDT). Für uns sind der Er:YAG- gefolgt vom CO₂-Laser die medizinisch und wirtschaftlich wichtigsten Systeme in der Praxis.

Eine Analyse der Praxiszahlen zeigt ferner, dass vaskuläre Behandlungen mittels 577-nm-Gefäßlaser und IPL an zweiter Stelle auf die ablativen Systeme folgen. Indikati­onen umfassen vor allem die Rosazea mit Teleangiektasien (577 nm) und Hintergrund­erythem (IPL) sowie Angiome (577 nm). Besenreiser können ebenfalls mit langepulsten Lasern behandelt werden, wir favorisieren aber eine klassische Sklerotherapie.

An dritter Stelle folgt die Behandlung von gutartigen Pigmentläsionen (Lentigines und flache pigmentierte seborrhoische Keratosen) sowie von Tätowierungen mittels des gütegeschalteten Pigmentlasers. Eine Behandlung der Onychomykose mittels langgepulstem 1.064-nm-Nagelpilzlaser bieten wir unseren Patienten nur als Teil eines ganzheitlichen Therapiekonzepts in Kombination mit einer topischen und/ oder systemischen Therapie an. Dass wir stets sehr klar über die limitierte Wirkung des Nagelpilzlasers im Hinblick auf eine komplette Heilung der Onychomykose aufklären, mag erklären, warum diese Leistung in unserer Praxis nicht häufiger durchgeführt wird.

Wann sich ein Laser ökonomisch „lohnt“

Nun beantwortet aber die Frequenz der Nutzung nicht allein die Frage, ob ein Laser sich auch ökonomisch „lohnt“. Hierfür müssen zumindest die Vergütungsmöglichkeiten der jeweiligen Behandlung und die Anschaffungskosten des Lasersystems berücksichtigt werden. Auch Folgekosten (Unterhalt und/ oder Wartung) spielen eine Rolle. Vor diesem Hintergrund stellt sich bei uns der „günstige“ und im Verhältnis wenig frequentierte Nagelpilzlaser wirtschaftlich nicht unbedingt schlechter dar als der in der Anschaffung deutlich teurere Pigmentlaser. Die Laserepilation schließlich spielt in unserer Praxis derzeit (noch) keine Rolle.

Fazit

In Zusammenschau sind Laser aus einer modernen dermatologischen Praxis nicht mehr wegzudenken. Da für viele Indikati­onen dank der gesetzlichen Novellierungen der NiSV* zukünftig der Arztvorbehalt gilt, wird die Nachfrage entsprechender Leistungen für unsere Fachgruppe eher weiter steigen. Sind Systeme erst etabliert, tragen sie in der Regel auch signifikant zum wirtschaftlichen Erfolg der Praxis bei. Die Dermatologie sollte ihre Rolle als erster Ansprechpartner für große Bereiche der medizinisch-ästhetischen Lasertherapie sichtbar behaupten. 

* Verordnung zum Schutz vor schädlichen  Wirkungen nichtionisierender Strahlung  bei der Anwendung am Menschen

Ein Positionspapier der Fachgesellschaften zur NiSV finden Sie hier.