Die Reizblase – ein Symptomenkomplex

Dieser Beitrag soll eine Übersicht geben über die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten des Symptomenkomplexes „Reizblase“, dessen korrekte medizinische Bezeichnung überaktive Blase oder overactive bladder (OAB) lautet.

BEGRIFFSDEFINITION Nach Definition der Internationalen Kontinenzgesellschaft (ICS) handelt es sich bei der OAB um ein Miktionsverhalten mit mehr als zehn Entleerungen pro Tag, die jeweils mit einem imperativen Harndrang einhergehen.

Der Ausdruck „Reizblase“ war lange ein medizinisch wenig streng definierter Begriff, der früher in den verschiedenen Disziplinen durchaus unterschiedlich angewendet wurde, beispielsweise von ­gynäkologischer Seite als „endokrine Zysto­pathie“ mit neurohormonaler Störung des vegetativen Nervensystems, gegebenenfalls mit nachweisbarem Östrogenmangel. Auch in der Psychosomatik gilt die Reizblase als ein Ersatzsymptom für phobische Ängste, ­Aggressionshemmung und Hingabestörung.

Dabei liegt dem Beschwerdebild keine fassbare Ursache zugrunde, so dass von einem idiopathischen Krankheitsbild gesprochen werden muss. Mögliche Ursachen für eine sekundäre Symptomatik wären chronische Infekte, Blasensteine, eine benigne Pros­tata­hyperplasie oder ein Urothel­kar­zinom. Solche Erkrankungen müssen immer durch eine sorgfältige Diagnostik ausgeschlossen oder kausal behandelt werden.


Prävalenz und Risikofaktoren

Etwa jeder sechste Erwachsene in Deutschland ist von einer überaktiven Blase betroffen. Frauen sind doppelt so häufig und etwa 20 Jahre früher betroffen als Männer. Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter. Gesicherte unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung einer Reizblase sind Alter und Übergewicht. Erkrankungen die häufig begleitend auftreten sind Verstopfung, ­Depressionen und Erektionsstörungen.


Physiologie und Pathophysiologie der Reizübermittlung der Blase

Das viszerale afferente Nervensystem der Blase zur Übermittlung von Blasenfüllung, Harndrang oder Schmerz ist sehr komplex. Freie Nervenendigungen wurden in der Blasenwand zwischen den Urothelzellen und auch zwischen glatten Muskelzellen identifiziert. Bei der normalen Blasenfüllung erfolgt die Reizübermittlung hauptsächlich über afferente A-delta-Fasern und nur wenig über nicht-myelinisierte C-Fasern.Verschiedene pathophysiologische Situationen führen zu einer Aktivierung der schmerzleitenden C-Fasern. Bleibt dieser Stimulus über längere Zeit bestehen, das heißt wird der Reiz chronisch, so entwickelt sich langsam eine erhöhte Erregbarkeit des zentralen Nervensystems, eine „Erweiterung des rezeptiven Feldes“ (auch „wind up“ genannt). Ferner wird über freigesetzte Neuropeptide (z. B. Substanz P, Tachykinine) Einfluss genommen auf Gefäßpermeabilität, Kontraktilität der glatten Muskulatur, Transmitterfreisetzung und auch das Immunsystem. Der genaue Pathomechanismus der idiopathischen OAB ist jedoch nicht bekannt.

Diagnostik

Zum Basisprogramm gehören

  •  eine ausführliche Anamnese
  •  die körperliche Untersuchung und
  •  eine Urinanalyse.

Wichtigster Punkt hierbei ist das eingehende Anamnesegespräch, um das Beschwerdebild genau zu erfassen. Oft ist es hilfreich, in einem Miktionsprotokoll über mindestens 48 Stunden sämtliche Toilettengänge mit Angabe des Urinvolumens und möglichem vorherigem Urinverlust dokumentieren zu lassen. Symptomfragebögen können die Kategorisierung der Beschwerden erleichtern. An weitergehenden Untersuchungen schließen sich eine Ultraschalluntersuchung der Harnwege und bei Männern eine Untersuchung der Prostata an. Eine Zystoskopie schließt chronisch-entzündliche Veränderungen, Blasensteine und ein Urothelkarzinom aus. Über eine urodynamische Evaluation können Blasenkapazität und Detrusordruckverhältnisse in Füllungs- und Entleerungsphase bestimmt werden.


Therapie

Sollten Ursachen wie neurologische Erkrankungen, ein Diabetes mellitus, Blasensteine, eine Prostatavergrößerung oder ein Urotheltumor ausgeschlossen sein, bestehen vielfältige Behandlungsmöglichkeiten einer überaktiven Blase. Patienten müssen über die normale Funktion des unteren Harntraktes und den möglichen Nutzen und die Risiken der verfügbaren Therapien informiert werden – ebenso über die Tatsache, dass möglicherweise mehrere Therapieversuche unternommen werden müssen, um eine akzeptable Symptomkontrolle zu erreichen. Nach Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Ursache möchten dann einige Patienten keine Therapie.

Im Falle eines Therapiewunsches können je nach Leidensdruck, Entstehung der Symptomatik, vorheriger Therapie und Präferenz des Patienten ein Verhaltenstraining, eine psychosomatische Behandlung, verschiedene medikamentöse Therapien, eine Elektrostimulationsbehandlung oder eine sakrale Neuromodulation angeboten werden. Dabei sind mehrere Patientenkontakte notwendig, um die Effektivität der Therapieschritte beurteilen und verschiedene therapeutische Ansätze systematisch und strategisch kombinieren zu können.

In den Leitlinien der amerikanischen urologischen Gesellschaft (AUA) wird daher nach Erst-, Zweit-, und Drittlinientherapie unterschieden:


Erstlinien-Therapie


Hierzu gehören Verhaltensmaßnahmen wie sogenanntes Blasentraining (Hinauszögern des Toilettenganges), Strategien zur Blasenkontrolle, Beckenbodentraining und Trinkmengenregulation, gegebenenfalls in Kombination mit einem ersten medikamentösen Therapieversuch.


In Studien konnte gezeigt werden, dass sich das Beschwerdebild einer überaktiven Blase durch ein Verhaltenstraining unter professioneller Anleitung deutlich verbessern kann. In Einzelfällen können auch Somatisierungsstörungen Ursache einer überaktiven Blase sein. In diesem Fall ist eine psychosomatische Mitbetreuung notwendig.

Beim Biofeedbacktraining über Elek­troden im Damm- und Vaginalbereich können Patienten die Beckenbodenmuskulatur trainieren und eine verbesserte Kontrolle über die Beckenbodenmuskulatur erhalten. Bei der ebenfalls primär für die Becken­bodenschwäche entwickelten intravaginalen Elektrostimulation wird mit einer Frequenz von 10 Hz und einer Pulsweite von 2 ms bei einer Stromstärke nach Empfindung intravaginal elektrisch stimuliert. Der Effekt wird wahrscheinlich über eine Neuromodulation erzielt. Als noch effektiver hat sich diese Therapie in Kombination mit einer physiotherapeutischen Beckenbodengymnastik erwiesen. Insgesamt sind diese Behandlungsoptionen nebenwirkungsarm, müssen jedoch konsequent über mehrere Monate durchgeführt werden.


Zweitlinien-Therapie


Hier werden Medikamente, nämlich antimuskarinerge Substanzen und ß3-Adrenozeptor-Agonisten eingesetzt.


Das Wirkprinzip der Antimuskarinergika ist eine Verminderung der Acetylcholin-Wirkung durch Rezeptorblockade im Bereich der glatten Muskulatur. Durch den systemischen anticholinergen Effekt treten Nebenwirkungen wie Wärmestau durch verminderte Schweißsekretion, Hautrötung, Akkomodationsstörungen bis zur Glaukomauslösung, Mundtrockenheit, Hemmung der Darmperistaltik und Tachykardie auf. Daraus ergeben sich entsprechende Gegenanzeigen bei therapeutisch nicht behandelbarem Engwinkelglaukom, bei Stenosen im Magen-Darm-Trakt, tachykarden Herzrhythmusstörungen und schwerer Zerebralsklerose. Aufgrund der geringeren Rate an Mundtrockenheit sollten bevorzugt retardierte Medikamente eingesetzt werden. Auch eine transdermale Applikation kann angeboten werden. Bei gutem Effekt, aber auftretenden Nebenwirkungen sollte zunächst ein Nebenwirkungsmanagement versucht werden. Bei inadäquater Symptomkontrolle oder unakzeptablen Nebenwirkungen kann eine Dosismodifikation oder ein Präparatewechsel erwogen werden.


Drittlinien-Therapie


Bei ausgewählten Patienten, die auf eine Erst- und Zweitlinientherapie nicht befriedigend angesprochen haben, kann eine Injektion von Botulinumtoxin A (100 IE) als Drittlinien-Therapie angeboten werden.


Das Nervengift Botulinumtoxin hemmt die Signalübertragung in der Blasenmuskulatur. Die Anwendung erfolgt endoskopisch ambulant oder stationär in lokaler Betäubung oder einer kurzen Narkose. Für die ambulante Behandlung in der urologischen Facharztpraxis wurden zu Beginn des Jahres 2018 Leistungsziffern in den EBM-Katalog aufgenommen. Bis zum vollen Wirkeintritt vergehen einige Tage, die Wirkung hält durchschnittlich zehn Monate an. Voraussetzung ist die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten, im Falle einer postoperativen Restharnretention die Blase über einen Selbstkatheterismus zu entleeren. Die Vorteile der Therapie sind deutlich weniger systemische Nebenwirkungen und eine bessere Wirkung auf eine Dranginkontinenz (sogenannte OAB-wet). Nachteile sind eine höhere Anzahl von Harnwegsinfekten und das Risiko eines Harnverhaltes.

Eine weitere Option in der Drittlinien-­Therapie ist die intermittierende periphere Stimulation des Nervus tibialis mit kurzen Stromimpulsen. Das Wirkprinzip beruht darauf, dass der Nervus tibialis in der gleichen Höhe wie das sakrale Miktionszentrum (S2 bis S4) umgeschaltet wird und man so eine Dämpfung der überaktiven parasympathischen Nerven erreichen möchte. Die invasivere Form dieses Vorgehens ist die direkte sakrale Neuromodulation nach Schmidt und Tanagho. Es erfolgt zunächst eine perkutane Probestimulation der sakralen Spinalnerven S2 bis S4. Dies führt einerseits zu einer selektiven Erregung der motorischen Pudendusfasern zum Sphinkter externus und zum Beckenboden, andererseits aber auch zu einer Hemmung der Detrusoraktivität. Zur Miktion wird die Neuromodulation unterbrochen. Bei erfolgreicher Probestimulation ist ein Dauer­implantat indiziert.


Zusätzliche Therapieoptionen

Die Harnableitung über einen transure­thralen oder suprapubischen Dauerkatheter wird als Managementstrategie der OAB aufgrund des ungünstigen Nutzen-­Risiko-Profils nicht empfohlen und sollte nur ausgewählten Patienten vorbehalten bleiben. In sehr seltenen, schweren und therapie­refraktären Fällen bleibt als Ultima Ratio die Augmentationszystoplastie oder eine Form der äußeren Harnableitung.

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Dr. Christoph Pies
Urologe

 

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